脾气虚证中医证候量化诊断标准的研究进展

林森，蒋梅

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405）

20世纪80年代，关于中医证候诊断的规范化研究开始大规模展开。这些研究对证候的分布特点、演变规律及辨证进行了整理，最终形成定性或定量分级，为中医证候诊断提供了较明确的标准。然而多数规范及专家共识仅将证候粗略地分为轻、中、重3级，具体运用时仍依赖医生的主观判断，不利于证候规范化在临床研究中的大规模推广，故迫切需要对证候进行量化分级，建立更为客观的诊断标准。脾气虚证涵盖了水谷运化、气血生化等多方面功能的失调，是消化系统、儿科、妇科中大多数病种的主要证型之一。对脾气虚证的证候量化分级，一直是证候研究的重点，其研究方法及发展方向对开展中医基础理论的规范化研究具有重要影响。

1 脾气虚证中医证候诊断标准的建立与发展

关于脾虚证最早的诊断描述见于《黄帝内经》，如《素问·藏气法时论》记载：“脾病者，……，虚则腹满，肠鸣飧泄，食不化”；《灵枢·本神》曰：“脾气虚则四肢不用，五脏不安”。脾胃互为表里，位居中焦。金元时期的李杲将脾胃之气与元气相联系，提出脾胃为元气之根本的观点。李杲在《内外伤辨·辨阴证阳证》中指出：“夫元气、谷气、荣气、清气、胃气、卫气，生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也”，可见脾乃气血生化之源，受纳水谷、化生气血为脾脏最重要的生理功能，脾气虚的证候本质可概括为脾失健运，水谷之精不能化生气血及濡养肌肉，表现为腹胀、腹泻、乏力、纳呆等症状。邓铁涛、朱文锋[1-2]主编的《中医诊断学》教材中，均认为脾气虚的本质为脾气不足、运化失常。随着临床研究对中医证候诊断量化分级的迫切需求，对脾虚证的本质也开始了新的研究，气血阴阳和五脏相结合的证候辨证模式逐渐成为对证的具体内涵的细化，脾气虚证被大多数学者认为是脾虚与气虚的结合。

1.1 脾气虚证的定性诊断标准1978年，广州中医学院脾胃研究组的成员发表了有关脾虚证的证候诊断标准的初步研究[3]，认为脾虚证包含了脾气虚、脾阳虚、脾气下陷、脾不统血4个具体证型；将证候中的各个症状分为主症和次症，主症对应着脾主运化及脾主肌肉功能的失调，是脾虚证的共同表现，而次症则是各个具体证型的表现。其研究结果不仅为后来的诊断标准提供了重要参考，同时也第一次提出以唾液淀粉酶负荷试验作为诊断的参考标准，为脾虚证的微观证候学研究提供了依据。

1982年由全国中西医结合虚证与老年病研究专业委员会对“中医虚证辨证参考标准”拟定了第一份关于脾虚证证候诊断的规范性文书。该文书中提到的脾虚证的诊断标准为：①食欲减退，②食后或下午腹胀，③大便溏薄，④面色萎黄，⑤肌瘦无力；具备其中3项者即可诊断。气虚的定义为：①神疲乏力，②少气懒言，③自汗，④舌胖有齿印，⑤脉虚无力（弱、软、濡等）；具备其中3项者即可诊断[4]。相较于1978年的标准，该标准首次将气血阴阳和五脏相结合的辨证模式运用在诊断标准中，脾气虚证诊断的依据由脾虚证加气虚证的形式构成。1986年对《中医虚证辨证参考标准》进行了修订，这次修订仅对脾虚证中的症状词条进行了部分修改，其基本框架未发生变化[5]。

1987年由国家卫生部药政局发布了第一部国家标准——《中药治疗脾虚证的临床研究指导原则》[6]，其中脾气虚证的诊断参考了1978年及1982年的两部诊断标准，不仅将脾气虚证分为脾虚证和气虚证两部分，同时也将主症和次症作为证候分级的参考，其诊断模式依旧由脾虚证加气虚证的形式构成，是定量化诊断标准的雏形。新的标准对主症与次症的发生频数做了数量限定，显然可使临床操作起来更为严谨。自1987年标准发布至20世纪初，该标准得到了广泛的应用，有力地促进了中医药的现代化研究。

1993年国家卫生部颁布了《中药新药临床研究指导原则（第一辑）》[7]，其中的脾气虚证的诊断标准与1987年《中药治疗脾虚证的临床研究指导原则》基本一致。而随着21世纪的到来，在对20世纪中医药临床研究的回顾与反思中，1987年标准的弊端得以显现，即多数症状词条的描述显得模棱两可，不利于研究人员明确诊断，同时也与中医现代化及精准化研究的总体原则相违背，因此，2002年国家卫生部再次对其进行修订，颁布了《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]（以下简称为《试行》），对脾气虚证的诊断标准进行了大规模修改，新的标准不再将脾气虚证分为脾虚证和气虚证两部分症状进行诊断，仅保留主症与次症的分级，且对于诊断标准进行了精简，尤其对于次症的词条，较《中药新药临床研究指导原则（第一辑）》保留了其中更具代表性的症状，是迄今以来应用最为广泛的脾气虚证诊断标准。其脾气虚证诊断标准为：主症：食少纳呆，体倦乏力，食后或午后腹胀，大便异常（溏、烂、先硬后溏、时溏时硬）。次症：神疲懒言，口淡不渴，腹痛绵绵，恶心呕吐，脘闷，肠鸣，面色萎黄，浮肿，排便无力，舌质淡，舌体胖或有齿印，苔薄白，脉细弱。具备主症2项或主症1项加次症2项即可诊断为脾气虚证。2017年由中华中医药学会脾胃病分会发布了《脾虚证中医诊疗专家共识意见（2017）》[9]，在诊断标准上进一步强调了舌脉象的重要性，并将其作为诊断的必备项。

虽然大多数标准认为脾气虚证的诊断标准需分为脾虚证和气虚证两个部分进行，但在《试行》中并未做上述区分。另外，由于舌象和脉象的特殊性，其判断的主观性较强，因此多数标准均未要求将舌脉象作为诊断的必备条件。目前，仅有2017年《脾虚证中医诊疗专家共识意见》[9]认为舌脉象是脾气虚证诊断必不可少的一项。基于“病证结合”的理论，不同疾病的脾气虚证诊断标准有一定差别，这点也体现在一些其他的诊断标准中，如1988年由国家中医药管理局颁布的中医药行业规范《中医病证诊断疗效标准》[10]及其后续修订版本、近年来的《中医内科学》统编教材以及由全国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制定的不同疾病的脾气虚证诊断标准专家共识[11-13]等，均采用病证结合、主次症加舌脉象的诊断模式。

1.2 脾气虚证的证候定量分级标准最早的脾气虚证的证候分级见于1987年的《中药治疗脾虚证的临床研究指导原则》，其分级的目的主要是以此来评估疗效，并未将其作为分级诊断的依据。该标准中将食欲减退、神疲懒言、肢体倦怠、食后腹胀、大便异常5个典型症状进行分级，分为轻、中、重3个等级，未对各个分级进行赋分，但在食欲减退、食后腹胀、大便异常3个词条的分级上有具体的量化要求。2004年中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会发布了《胃肠疾病中医证候评分表》[14]，这是第一部将症状分为无、轻、中、重4个等级，并制定了赋值的标准。2010年该委员会对《胃肠疾病中医证候评分表》进行了修订[15]，增加了黑便和精神疲乏两项症状词条，另外对症状不同分级的赋分也进行了修改，以更好地区分各个症状分级。2008年发布的《中医常见证诊断标准》[16]，依据证素辨证学为理论基础，设定每项症状或舌脉象积分值为2~4分，在最终计算总积分值时按症状严重程度进行加权，分为轻（积分值×0.7）、中（积分值×1）、重（积分值×1.5）3个等级，诊断阈值确定为20分。2017年的《脾虚证中医诊疗专家共识意见》[9]也提出了脾虚证主要症状量化分级评分表，将23个脾虚证症状以及舌脉象分别分为4级，分别赋值0、1、2、3分。另有学者在症状分级的基础上，加入了微观指标作为诊断词条，包括木糖吸收率、唾液淀粉酶、血清白蛋白、白细胞计数、血红蛋白、碱性磷酸酶等指标[17-19]，但实际研究应用的成果却鲜见报道。

脾气虚证证候诊断标准的发展概况见表1。

表1 脾气虚证证候诊断标准的发展概况Table 1 The development of the diagnotic criteria of spleen-qi deficiency syndrome

2 脾气虚证的量化诊断标准研究进展

传统中医证候诊断是通过望闻问切四诊的直观手段所归纳，这些信息大多无法用确切的数据定量表述，给中医诊断和疗效评价造成诸多困难，亦成为中医现代化研究的瓶颈。为使中医诊断标准化，在证候定性标准的基础上，学者们一直致力于定量分级标准的探索，脾气虚证可以说是诸多证型中的研究热点。1990年，邱向红等[20-21]研制的《脾虚证诊断计分表》中，通过一批已明确诊断的病例（参考组）对各项症状进行统计学差异分析，最终纳入11项症状作为诊断判别指标，其中5项脾虚症状、6项气虚症状，再利用条件概率换算法，最终得到赋分值，根据最大似然判别法，得到诊断阈值为33分，且必须兼具脾虚证和气虚证两者的症状。随后对该诊断计分表进行前瞻性试验验证，结果显示，在549例病例中，脾虚证的患病率为41.7%，其诊断的敏感度为93.0%，特异度为90.0%，准确度为91.3%，提示该计分表在脾气虚证的诊断中具有高敏感性和高特异性，诊断效果满意。

杨维益[22]通过多元线性逐步回归法筛选出16个症状词条，并通过标准偏回归系数分析得到16个词条的回归系数，将系数代入回归方程后得到赋分值，最终的诊断阈值为：3项共性症状+3项特性症状的积分达到52分。回顾性验证和前瞻性验证结果显示，其符合率达到90%以上。刘士敬等[19]也采用相同的方法，对溃疡性结肠炎脾气虚证进行量化诊断标准研究，其诊断阈值为102分，回顾性试验的验证符合率为93.2%，前瞻性试验的验证符合率为88.9%。虽然上述两项研究在验证试验中均得到了较为满意的诊断符合率，但在统计学方法上，两项研究在症状词条赋分上均运用标准偏回归系数分析及标准偏回归方程，该方法适用于计量资料，而纳入的指标均为计数资料，属于非连续型数据，用于中医诊候量化诊断研究并不合适。另外，在诊断阈值的确定上，两项研究均未使用接受者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）这一更为可靠的方法。

2009年，侯风刚等[23]研究了大肠癌脾气虚证的量化诊断标准，这是目前唯一的一项关于大肠癌脾气虚证的证候量化诊断标准。该课题组应用专家咨询法基于《中医诊断学》中的相关内容筛选候选症状词条；应用列联表和Logistic回归分析法，根据各变量对证候贡献度来选定症状词条；应用条件概率法确定各症状词条对证候诊断的实际贡献度进行赋分，通过绘制ROC曲线，确定最终的诊断阈值。研究结果将乏力、神疲、便溏和纳呆4项症状词条纳入最终的诊断标准，分别赋分16、11、4、8分，诊断阈值确定为13分。再对该量化诊断标准进行回顾性检验，得到其敏感度为82.43%，特异度为91.67%，准确度为84.57%。在此之前，侯风刚等[24]还对原发性肝癌脾气虚证进行了量化诊断标准研究，并首次实现了对气虚证严重程度的分级量化，其数理统计学方法与邱向红等[20-21]的《脾虚证诊断计分表》基本一致。

3 脾气虚证的证候量化研究进展

在有关证候的定量研究中，关于中医证的实质的科学研究工作已经开展了多年，但其实用性成果较少见[25]。有关证候定量诊断标准的研究中，对消化系统疾病的脾气虚证研究开展较多，且其研究方法较为规范性，如侯风刚等[23]发布的大肠癌脾气虚证的量化诊断标准敏感性及特异性均较高，且纳入症状词条简洁，操作简便，为临床研究提供了可行工具；一项以计算机数学建模为基础的脾虚证量化诊断研究[26]显示，在筛选出来的11项症状词条中，按照贡献度值排名，居前5位的症状依次为：食欲减退（22.79%）、食后腹胀喜按（18.33%）、面色萎黄（17.99%）、肌瘦无力（17.04%）、大便溏泄（12.19%）。此5个症状贡献度值总和达88.34%，在保证症状词条彼此独立的情况下，上述5项词条已经足够作为诊断脾气虚证的核心词条。另一项基于数据挖掘的研究[27]也得到类似的结果，排序居前5位的症状的贡献度达88.18%。可见，脾气虚证的证候诊断依据已经较为成熟并获得公认。

大量的脾气虚证临床研究充分体现了病证结合模式，即在现代医学诊断明确的病种之下，依据相应的标准确定证型，进行基于分子生物学技术的微观指标探索。陈志雄等[28]的研究发现，在上消化道出血处于出血“火热”状态时，唾液淀粉酶活性比值上升；血止2周后“火热”病机消失，转为脾气虚病机后，该指标即显著下降。战丽彬等[29]选取代谢综合征脾气虚证的患者，分析其血浆代谢图谱，并与代谢综合征非脾气虚证患者及正常对照组进行比较，结果显示代谢综合征脾气虚证组呈现出特异性的代谢图谱，有3种化合物可能为代谢综合征脾气虚证的潜在标志物。杨泽民等[30]对慢性浅表性胃炎脾虚证患者的胃黏膜DNA芯片数据进行生物信息学分析，发现慢性浅表性胃炎脾虚证患者在脂类、蛋白质、糖类和核酸代谢方面存在明显异常。陈观平等[31]的研究发现，不同辨证分型的肺癌患者microRNA（miRNA）表达谱存在差异，其中hsa-let-7d-5p、hsa-miR-106b-5p、hsa-miR-107、hsa-miR-17-5p等18个miRNA仅在脾虚痰湿型患者血清中显著表达。柴仲秋等[32]探索结直肠肿瘤脾气虚证患者肿瘤组织与正常组织中差异表达的蛋白，对辨证为脾气虚证的结直肠肿瘤患者留取术后肿瘤组织和远端正常组织标本，发现结直肠肿瘤脾气虚证患者的肿瘤组织与正常组织间的蛋白表达存在差异，其差异蛋白涉及的生物过程主要集中在平滑肌收缩、气体运输、粒细胞激活等通路。

4 小结与展望

由于中医学的历史发展特点和中医学经验科学的特殊性，证候诊断素来具有一定的主观性。而伴随着疾病的发展，证候也可呈从无到有、从轻到重的动态变化。故而证候定量化标准不断引起来自中医界专家的质疑[33]。然而，中医证候的规范化研究是中医基础理论研究的核心内容，也是临床证型研究的出发点和基石。如果中医证候不能推进定量化，何谈中医研究的规范化和可重复性？中医临床研究也只能服从西医疾病诊疗的纲目，离中医理论内涵愈行愈远。

目前我国学者已经在脾气虚证领域开展了大量的定量化诊断标准的研究工作，对于脾气虚证的微观指标亦做了基于代谢、基因、蛋白组学水平的深入挖掘，但有关脾气虚证的量化诊断标准仍需在实际应用中不断充实、修改。下一步有关脾气虚证的量化诊断研究可从以下方面入手：①针对消化系统疾病，尤其是胃癌、结直肠癌等恶性肿瘤等疑难杂症，在实践中逐步推行有证候定量依据的临床应用型研究，尤其是在疾病的特定阶段，如术后康复期、放化疗期间，以利于总结出有循证医学依据的、为世界认可的改善中医证候疗效的中医药验方；②迄今为止，脾气虚证的本质研究仍未取得突破性进展，已有的研究证实脾气虚证难以单凭某一项或某一些指标的改变作为其诊断的“金标准”[34]，而必须从中医整体观出发，利用系统生物学挖掘中医证候的本质，尝试构建“证候基因组谱”“证候转录组谱”“证候蛋白质组谱”及“证候代谢组谱”，为验证量化诊断标准提供客观指标。开展脾气虚证的本质研究时，可考虑采用易于获取并能动态观察的人体标本，如外周血、消化液等，增加对疾病发展过程中脾气虚证病机规律的分析，从而体现中医辨证论治的疗效与优势。