全腹腔镜vs开放手术治疗直肠癌的效果、安全性及远期生存分析

刘华彬（天津市静海区医院,天津 301600）

直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤，多见于年龄40-80岁的人群，好发于男性[1]。新近的全球流行病学数据显示，2020年全世界直肠癌新发病例为732,210例，死亡339,022例，分别占全部恶性肿瘤发病率和死亡率的3.5%和3.8%[2]。直肠癌早期并无明显的临床症状，但部分患者会出现便意频繁、排便习惯改变等情况，或者排便前肛门具有下坠感和里急后重等情况，而上述症状大多无特异性，因而容易被患者忽略，而出现便血甚至肠梗阻等症状时大多已发展为晚期，预后较差[3]。目前，早期直肠癌根治方法包括TLRC[4]、OARC手术方式，不同的手术方式往往针对不同的患者并有着各自的优缺点，在手术复杂程度、安全性、对免疫功能的影响及预后方面存在一定的差异[5-6]。本文选择我院2015年1月-2020年12月采用不同手术方法治疗的60例直肠癌患者为对象，比较TLRC和OARC的临床效果，分析每种手术方法的安全性及对患者免疫功能和预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2015年1月-2020年12月采用不同手术方法治疗的60例直肠癌患者为对象，根据手术方法将患者分成对照组（n=30）和观察组（n=30）。纳入标准：①经临床检查证实为直肠癌，包括结直肠镜、CT等；②患者体质量不同程度降低，具有腹痛和粪便性状、大便习惯改变等情况；③同意接受TLRC、OARC治疗。排除标准：①机体状态欠佳；②具有癌细胞转移的情况；③临床资料不完善。对照组男性18例，女性12例；年龄43-75岁，平均（60.27±5.21）岁；肿瘤大小1-4cm，平均（3.50±1.23）cm。观察组男性19例，女性11例；年龄42-75岁，平均（60.19±5.17）岁；肿瘤大小1-5cm，平均（3.46±1.10）cm。两组基线数据比较，P＞0.05。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法 对照组：于患者下腹部切开，逐层游离，显露患者的病灶部位，直视下切除病变组织，逐渐游离直肠并仔细清理淋巴结，缝合切口[7]。观察组：患者取截石位，全麻，常规铺巾消毒，于脐下1cm位置弧形切口，用15mmHg压力建立气腹；仔细检查患者的肿瘤情况，主孔选在患者的腹部右下方麦氏点，随后做副孔，置入Trocar，全面观察患者的腹腔中组织情况，显露患者的肠系膜后将乙状结肠提起，用电切术将腹膜切开；游离患者的乙状结肠肠系膜，仔细清除动脉根部，注意止血，松解患者的结缔组织，游离到肛门近端后往两侧扩展，离断直肠并隔离乙状结肠，吻合残端肠管，缝合切口并引流[8-9]。

1.3 观察指标 记录患者的手术时间和肛门排气时间，测量患者的术中出血量，术后24h用视觉模拟评分法（VAS）评价患者的疼痛程度。检测两组患者治疗前后血清CD4+和CD8+T淋巴细胞百分比有无差异。对患者术后进行生存随访，观察两组死亡风险[10]。

1.4 统计学方法 研究数据应用统计学软件SAS8.1完成处理，计量资料、计数资料分别用（）、（n,%）表示，差异性分别对应检验、χ2检验，生存分析采用log-rank检验，P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期治疗指标比较 观察组围手术期相关指标均低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围手术期治疗指标比较()

表1 两组围手术期治疗指标比较()

2.2 两组并发症发生率比较 观察组的并发症发生率低于对照组，P＜0.05。见表2。

表2 两组并发症发生率比较[n(%)]

2.3 治疗后不同时间点VAS疼痛评分 治疗后观察组和对照组不同时间点（术后2h、4h、8h、24h和48h）VAS疼痛评分见图1，上述时间点观察组VAS疼痛评分显著低于对照组且有统计学差异（P＜0.05）。

2.4 两组治疗前后血清CD4+T淋巴细胞百分比 观察组和对照组术前CD4+T淋巴细胞百分比分别为30.23±4.88(%)和29.76±4.44（%），差异无统计学意义（P＞0.05），而术后3天分别为26.32±3.89（%）和21.45±3.33(%)，观察组术后显著高于对照组且有统计学差异（P＜0.05），见图2。

图2 两组治疗前后血清CD4+ T淋巴细胞百分比散点图

2.5 远期生存比较 观察组与对照组5年生存率分别为74.2%和63.8%，观察组显著高于对照组（HR=0.62，95%CI:0.25-0.97），差异有统计学意义（P＜0.05），见图3。

图3 两组患者预后的生存曲线比较

3 讨论

直肠癌（Rectal carcinoma）是常见的胃肠道恶性肿瘤，早期手术治疗预后较好，但由于其部位比邻肛门，对手术技巧和术后患者排便功能要求较高[1,11]。因此，其手术不但要求将肿瘤尽量完整切除，同时还要最大限度的保留术后肛门功能，不影响患者排便。TLRC是近年临床提倡的微创术式，本文采用上述术式治疗的效果优于开放手术，患者围手术期等观察指标均优于对照组，且24h疼痛程度明显减轻，并发症发生率3.33%明显低于对照组的20.0%，说明上述术式的应用价值高[12]。

TLRC手术治疗过程中，腹腔镜镜头能到达患者的肠管深处，清晰地观察患者的病灶组织与周围组织情况，且腹腔镜能使手术视野有效扩大，并增强了术野的清晰程度，医生能多个角度的观察患者腹腔内部，全方位了解患者病灶组织的实际情况，手术操作的准确度明显提高[13-14]。TLRC属于微创术式，手术操作对机体的创伤小，能更好地保护患者腹腔内的组织，避免手术对患者机体造成较大的创伤[15]；全腹腔镜的应用使手术更便捷，且手术操作过程中无需显露患者的内部脏器，且手术中出血量明显减少[16-17]；超声刀的使用明显减轻了患者的疼痛程度，术后患者的应激反应轻，发生并发症的风险明显降低，可促进患者尽早恢复，同时观察组与对照组5年生存率分别为74.2%和63.8%，观察组显著高于对照组（HR=0.62，95%CI:0.25-0.97），提示TLRC手术后患者远期生存率更有优势。同时研究还发现，观察组CD4+T淋巴细胞百分比术后3天明显优于对照组，提示腹腔镜手术对患者术后免疫功能影响较低，有利于降低术后肿瘤复发和转移风险。

综上所述，TLRC治疗直肠癌的效果优于OARC，患者的并发症发生率低，手术更为安全，且腹腔镜组术后远期生存率优于对照组，可能与腹腔镜手术本身创伤较小，对免疫功能的抑制较低有关。