甲状腺癌病人围术期疾病感受和体验的质性研究

张 丽，曾令霞，南 琳，韩 强，陈露璐，刘江梅

中国人口甲状腺癌发病率逐年增加，是近20年来发病率增长最快的实体恶性肿瘤[1]，手术治疗是目前临床治疗甲状腺癌的主要方式，手术治疗效果明显，预后较好，治愈率高[2]，但因手术创伤性刺激等因素会导致病人在围术期产生诸多身心问题，进而对手术治疗及术后恢复产生极大的不利影响[3]。目前国内对于甲状腺癌病人围术期疾病体验方面研究较少。本文通过深度访谈，探讨甲状腺癌病人围术期疾病感受和体验，以期护理人员为病人提供有效的干预和支持，提高病人住院体验感。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法，抽取2021年5月—2021年9月在西安市某三级甲等医院普通外科住院的16例甲状腺癌围术期病人为研究对象。纳入标准：①符合《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[4]中关于甲状腺癌诊断标准的病人；且行手术治疗；②年龄≥18岁，住院>3 d；③病情稳定，能表达自己观点；④病人同意参加此项研究。排除标准：①语言沟通交流障碍；②合并其他恶性肿瘤和严重身体疾病。访谈样本量遵循资料重复、信息饱和为原则，当没有新的主题出现时停止收集。最终16例病人完成访谈，男1例，女15例；年龄(39.5±11.6)岁，所有受访者均签署知情同意，自愿参加本研究,医院伦理审查，病人一般资料见表1。

表1 研究对象一般资料

1.2 研究方法 本研究以现象学研究方法为指导，以Husserl创立的描述性现象学为理论依据，描述性现象学更关注研究对象的生活体验本身，适用于解释某现象的普遍本质[5-6]。通过面对面半结构式访谈收集资料。根据查阅文献及函访普通外科专家确定访谈提纲，内容包括：①您发现甲状腺疾病后心理感受是什么？②当您知道需要手术时，怎样看待手术治疗？③手术后哪些状况是比较担心的？④术后康复期您的体验有哪些？期待得到什么帮助？研究者取得访谈对象的信任后，简要告知访谈目的、方法和意义，在访谈过程中正确引导鼓励病人讲述其内心感受，表达其真实体验，耐心倾听，合理采用回应、澄清、总结和重复等技巧，使得病人在已经理解问题的基础上独立回答，访谈人员使用文字书写及录音笔详细记录，访谈时间在30～45 min。

1.3 资料整理与分析 访谈结束后收集资料与分析资料同步进行。采用Colaizzi[7]分析法，进行资料分析，具体步骤：①认真读取所有访谈资料；②重要及反复出现的观点进行编码、分类；③升华形成主题及亚主题；④主题及亚主题进行排序；⑤疑问之处返回研究对象求证；研究者在反复核查的基础上，进行归纳总结。

1.4 质量控制方法 在设置访谈提纲时，邀请本领域专家及有丰富临床护理经验的护士进行指导，确保访谈提纲的科学性及专业性；采用将个人因素与本次研究问题深刻反思、延迟文献回顾的方法达到悬置的目的。访谈全程不给访谈对象任何引导和暗示，搁置自身偏见保持中立，只进行适度追问，不发表看法和观点，避免出现诱导性回答。

2 结果

对访谈资料进行分析，共归纳为3个主题，11个亚主题。①术前焦虑情绪：术前心理紧张、生育忧虑、害怕术后出现并发症；②术后症候群的担忧：呼吸道症状、颈部不适、伤口愈合、喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退；③康复期多元需求：期待术后病理学诊断结果、担心术后复发、延续护理需求。具体排序见表2。

表2 甲状腺癌病人围术期疾病感受和体验排序(n=16)

2.1 术前焦虑

2.1.1 术前心理紧张 甲状腺癌病人一经确诊，通常需要进行根治性手术才能治愈，尽管病人通过非官方网络平台或亲朋好友手术体验感获取疾病相关知识后，表现出愿意积极配合治疗，但在本次访谈中有12例病人诉首次得知初步诊断为甲状腺癌时，内心仍充满紧张和焦虑，并希望首次告知诊断结果时选择适宜的方式。例如P13:“大夫告诉我确诊为甲状腺癌时，我的头嗡一下，感觉耳朵听不到声音，后来其他医生又给我说这个病不需要太担心，手术后一般恢复很好，我感觉耳朵又能听见了。少数受访者害怕癌症可能会危及生命，短时间无法面对,对手术充满恐惧。P1：“第1次听见自己得了甲状腺癌这个病，特别紧张、害怕，感觉自己活不成了。”P5：“上了手术台，万一我没命了，家人怎么办啊? ”

2.1.2 生育忧虑 女性通常承担着更多生育、养育子女的责任。本研究结果显示：有部分青年女性甲状腺癌病人存在较高水平的生育忧虑，生育忧虑是指个体对生殖及子女抚育方面的忧虑[8]。本次访谈中有2例病人对术后生育能力担忧，有3例病人焦虑子女无人照顾或错过成长。P4：“孩子还小，万一病严重了，孩子没人管了。”P2：“孩子平时都是我照顾，万一我下不了手术台，孩子可咋办？”P8:“我来做手术怕儿女吃不到饭，包了一冰箱饺子，他们可以直接吃。”P6:“我做这个手术就是因为一直没怀孕，体检发现的，我担心做了手术会不会影响怀孕。”

2.1.3 害怕术后出现并发症 甲状腺癌术后可能出现声音嘶哑、切口出血、呼吸困难、乳糜瘘、低钙血症[9]等并发症，病人对术后并发症持有恐惧心理。本研究结果显示，当受访者接触或既往有过负性医疗事件经历时，尤其担心术后并发症。P15：“我不知道手术做完会不会丧失劳动能力，之前做过手术，体验不好，这次我在网上看，了解到并发症还有呼吸困难，严重的还要气管切开，要是这样我接受不了。”

2.2 术后症候群担忧

2.2.1 手术相关症状

2.2.1.1 呼吸道症状 甲状腺癌术后病人可能出现咳嗽、疼痛、恶心、呕吐等症状，尤其是咽痛咳嗽症状较为常见,严重咳嗽不仅影响伤口愈合,甚至导致伤口出血、血肿和窒息等危及病人生命[10]。本次访谈中有9例病人诉呼吸道不适。P10:“我做完手术，第一天晚上不停地咳嗽、咳痰，咽唾液时特别疼。”P8：“我现在不敢咽唾沫、感觉嗓子疼，好像有个挡板在喉咙里面。”

2.2.1.2 颈部不适 甲状腺切除术中病人颈部长时间处于过度拉伸状态，导致术后病人有颈部不适症状，本次访谈中有8例病人诉颈部不适症状。P11：“手术后脖子有些痛，不敢转头，不知道要持续多久才能好，会不会一直这样。” P13：“手术后第一天晚上脖子很难受，不知道该怎么躺合适，也不敢翻身，到术后第二天就能好一些了。”

2.2.1.3 伤口愈合 甲状腺癌术后瘢痕相关问题，对病人的生活质量产生不可低估的影响[11]。自杀式颈部横纹对年轻女性产生的心理影响更为严重。P5:“术后便秘，在厕所折腾了一会，我主要担心影响伤口愈合。”P9:“脖子上的伤口，像被人砍了一刀，太难看了，早知道这样，我宁愿多花点钱，做美容切口。”

2.2.2 术后并发症

2.2.2.1 喉返神经损伤 喉返神经损伤是甲状腺癌术后常见并发症，损伤率一般为1%～9.4%[12]。单侧喉返神经损伤可能造成声音嘶哑和(或)饮水呛咳，也可能无明显症状，双侧喉返神经损伤则可能有呼吸困难、窒息、失声等表现,严重可危及病人生命。如病人因声音嘶哑导致交流不畅时，心理负担加重明显。访谈中有2例病人担心喉返神经损伤。P4：“手术后声音嘶哑，我一个人在卫生间使尽全身力气也没有办法发出声音，把我急哭了，随后在网上查，就开始担心会不会损伤到神经了。”P15:“如果出院了声音还嘶哑，去给孩子开家长会，孩子的同学会不会笑话孩子的妈妈是个哑巴，我担心一辈子都是这样了。”

2.2.2.2 甲状旁腺功能减退 甲状旁腺功能减退可引起低血钙，临床表现主要为口周麻木、手足抽搐，严重者可出现手足持续性痉挛。P11:“术后出现了手麻的症状，刚开始比较担心，医生告诉我过几天好了，我就没那么紧张了。”

2.3 康复期多元化需求

2.3.1 期待术后病理学诊断结果 本次访谈中有15例病人期待术后病理学诊断结果，在亚主题排序中为第一位。据文献报告[13]，术中冰冻病理诊断的符合率为80%～95%，仍有5%～20%与术中冰冻病例诊断不符的可能，病人及家属在等待过程中伴有焦急状态。P9:“病理结果什么时间可以出来，我总担心病理结果不好，这是最可靠的结果了。”P16:“医生说我的病有可能是良性，最后还要参考病理诊断报告结果，我现在特别想尽快知道，就能确定下一步治疗方案了。”

2.3.2 担心术后复发 由于甲状腺肿瘤性质或手术方式不恰当，可能造成肿瘤复发[14]，本次访谈中有13例病人术后关心肿瘤切除后是否复发，在亚主题排序中位于第二位。P13：“这个病会不会复发啊，有什么饮食上可以注意的方法，我会去注意。”P1:我已经是第二次手术了，问过医生二次手术后会不会再次复发，他也没给我肯定答案，如果再复发，我都不想活了。”P9:“我做手术的目的就是为了切干净，不再长了，哪怕手术后脖子有点疼，都不重要。”

2.3.3 延续护理需求 甲状腺癌病人术后延续护理需求前3位分别为：伤口护理注意事项、并发症观察及应对措施、疾病治疗相关知识[15]。在本次访谈对象中6例病人关注出院后饮食、活动注意事项，4例病人关注如何自我疾病观察。P8:“这个病我回家后有啥注意的，我觉得是因为爱生气和吃辣椒，是不是以后不能吃了。”P12:”含碘的东西可以吃么，我自从发现这个病都不敢吃，也不知道有关系么？”

3 讨论

3.1 重视围术期疾病知识宣教

3.1.1 根据病人知识需求，给予相应指导 本次访谈中有75%病人表现出对手术存在焦虑、恐惧情绪，多数受访者希望护理人员能够进行详细的疾病知识宣教。这与曾彬[16]的研究结果一致，说明甲状腺癌病人围术期对疾病知识了解不足，可能与术前宣教过程中医务人员与病人信息不对等，沟通不能完全详尽，使得病人对疾病知识掌握不全有关，提示护士群体作为健康教育的主导者，应提高专业知识储备，根据围术期不同阶段的疾病知识需求，制作阶段性健康教育方案，并充分借助公众号或其他网络平台的优势，为病人提供信息化支持，宣教内容应具有方便获取、反复观看、通俗易懂、便于接受的特点，帮助病人最大化掌握疾病相关知识。

3.1.2 选择适宜的疾病告知方式，减少病人焦虑 癌症病情告知方式会影响病人对于疾病的感受，也会影响他们长期的心理调适[17]。本研究显示：选择适宜的告知方式可以避免造成病人精神困扰，从而提高病人治疗依从性。因此，医护人员面临病人首次得知诊断为甲状腺癌时尤其注意沟通方式，可采用6步癌症告知模型进行告知，这是指通过面谈前准备、评估病人感知、了解病人疾病信息需求、向病人提供疾病知识和信息、以共情应对病人情绪及策略和总结6个步骤对病人进行病情告知的一种沟通方法。已被美国癌症医患沟通指南强烈推荐[18]。选择适宜告知方式，为病人树立正性情绪，讲解成功恢复案例，帮助病人建立疾病治疗信心，使病人感知到生命可延续性。

3.2 加强术后症状有效管理

3.2.1 给予预见性护理，减轻病人术后担忧 本次访谈中56.2%的病人对术后咳嗽、咽痛等呼吸道不适表示担忧。病人术后咽喉疼痛可能是由于气管插管套囊压力调节不当，或麻醉时气管内插管刺激喉黏膜及气管黏膜有关，提示医护人员在手术过程中应注意调整合适的气管插管套囊压力，做好围术期疼痛评估，及时有效使用术后镇痛药物。术后保持病房温度适宜，避免刺激气味，以温凉半流质为主，多食蔬菜、水果，多饮水，可采用颈肩操锻炼结合雾化吸入治疗的方法，同时做好病人心理护理，减轻病人焦虑情绪，缓解病人咽痛、咳嗽症状。

3.2.2 积极预防术后并发症,提供干预措施 甲状腺位于颈前区气管两旁，血管神经丰富，自身解剖结构也比较复杂且特殊，术中如有损伤到血管和神经，易引发各种并发症。有研究表明，甲状腺全切术后，低钙血症发生率达到18%～54%[19]，本次访谈中12.5%的病人担心喉返神经损伤，18.7%的病人担心甲状腺功能减退及低钙血症。病人术后有相应并发症及之前接触过医疗负性事件时担心尤为明显。因此，术后护理人员应了解病人手术方式，鼓励清醒病人试着发音，并进行发音情况的观察，以判断是否损伤喉返神经。如有喉返神经损伤，护理人员应了解声音嘶哑的原因耐心倾听主诉,给予安慰,同时讲解恢复案例，增强病人康复信心，鼓励病人加强声带功能的锻炼，并根据其年龄教其一些简单声乐发声方法，嘱其练习以逐步纠正声音嘶哑[20]。必要的情况下给病人使用营养神经药物，促进恢复；若发生手足麻木抽搐症状，可遵医嘱口服钙剂及维生素D，必要时静脉补充葡萄糖酸钙缓解症状。

3.3 提供全面科学的康复指导

3.3.1 及时告知病理学诊断结果 本研究发现：在本次访谈中有93.7%病人关注术后病理学诊断结果，在亚主题中排序第一位，说明病理检查结果对病人的重要性，病理是诊断的金标准，通过病理可以弥补由于术前超声引导下穿刺活检中穿刺医生技术水平差异或病理学医生阅片能力差异。对于病人来说，病理学结果意义重大。医务人员应将病理诊断结果及时告知病人或家属，减少不必要的担忧，同时在等期期安慰病人，减轻病人焦虑。

3.3.2 给予医疗信息及情感支持 本次访谈中有62.5%的病人及其家属诉在康复期对甲状腺癌相关知识、注意事项、症状管理、出院指导较为关心，这与Banach等[21]的研究结果一致。护理人员应充分评估了解病人康复期需求，建立沟通网络平台，提升病人就医体验感。本研究还发现：有87.5%的病人担心术后是否复发，排在亚主题排序第二位，癌症有易复发转移的特性，使得病人有癌症复发恐惧心理。有研究显示心理弹性能使病人保持良好的心理状态去面对逆境，可能会减轻复发恐惧心理，良好的社会支持可通过增强心理弹性的作用而减轻负面情绪[22]。因此，住院期间应鼓励病人之间进行同伴教育，出院后家庭及社会给予支持，帮助病人正确面对疾病，调整疾病应对方式，提高生活质量。

4 小结

综上所述，本研究通过16例甲状腺癌围术期病人深度访谈发现，甲状腺癌病人围术期缺乏科学的疾病认知、存在多方面的感受和需求，护理人员应提高敏感度准确评估并识别，尤其应重视病人术前心理焦虑情绪及康复期的多元化需求，并针对性地给予心理疏导，提供有效的情感支持和医疗信息，提高病人围术期生活质量，提升病人体验感。