慢性阻塞性肺疾病病人晨间症状及影响因素及其与疾病严重程度相关性研究

谭桂蓉，王自秀，王绍燕

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种以持续气流受限为特征的慢性气道疾病[1]。数据显示，我国40岁以上人群慢性阻塞性肺疾病患病率高达13.7%，60岁以上超27%，预计至2030年慢性阻塞性肺疾病将成为全球第三大死亡原因，其高发病率给病人及其家庭、社会带来了沉重的疾病负担[2]。COPD典型症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰、喘息、胸闷等。研究表明，由于肺功能具有昼夜时间依赖性，COPD病人症状亦表现出日间变异，且主要以晨间症状最严重[3]。晨间症状(morningsymptoms)是指病人早晨清醒后所发生的症状[4]，大量调查发现其发生率为39.4%～94.4%，其严重程度直接影响病人生活质量、活动能力及急性加重风险[5]。晨间症状发生率高，但易被忽视，目前多数研究主要集中在COPD晨间症状的调查及少量研究晨间症状量表的翻译及与临床特征关系[6-7]，对其影响因素及与疾病严重程度相关性研究较少。本研究通过调查COPD病人晨间症状特点，分析其影响因素及与疾病严重程度的相关性，以期为减轻病人晨间症状，提高其生活质量提供实践指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年1月—2021年12月在广西医科大学第一附属医院呼吸内科住院的180例COPD病人为研究对象。纳入标准：①符合慢性阻塞性肺疾病诊断标准(2020年版)，且第一诊断为慢性阻塞性肺疾病病人；②沟通交流无障碍，理解表达能力正常；③年龄40～80岁；④明确自身病情，自愿签署知情同意书。排除标准：①患有其他慢性气道疾病(支扩、哮喘、肺癌等)；②合并有严重心脑肾及精神、心理等疾病；③拒绝合作者。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 调查工具 ①一般资料调查表：由研究者自行设计，包含社会人口学特征和疾病相关资料。人口学特征包括性别、年龄、身高、体重、居住地、婚姻、文化程度等；疾病相关资料包括病程、6 min步行距离(6 MWD)、急性加重次数、指脉氧饱和度(SpO2)等。②慢性阻塞性肺疾病晨间症状量表(COPD-MSD)中文版：本文采用由李晓云等[8]翻译并验证的COPD-MSD中文版进行调查，该量表共包括呼吸困难、胸部症状、咳嗽、咳痰、疲倦、夜间气喘、睡眠等19个条目。呼吸困难条目每项赋以1～6分，其余各项条目每项赋以1～5分，总分值范围为19～101分，分值越高代表病人晨间症状越重。该量表Cronbach′s α系数为0．908，重测信度为0.927，具有良好的信效度。③COPD评估测试问卷(CAT问卷)[9]：该问卷包含病人症状、活动能力、睡眠、日常生活等8个项目，可评估病人症状及生活质量，总分范围为0～40分，≥10分表示病情较重，生活质量较差，<10分表示病情较轻。该问卷Cronbach′s α系数为0.78～0.98，重测信度为0.80～0.94，具有较好的信效度。④改良呼吸困难指数分级(the Modified Medical Research Council,mMRC)，该量表用于评估病人呼吸困难程度，其信效度及可靠程度较高，操作简单，易于接受，共分为5个等级，分值为0～4分，≥2分表示呼吸困难程度更重[10]。⑤临床资料包括SpO2、6MWD、体重指数(BMI)。

1.3 资料收集方法 征得病人同意后于入院第2天清晨进行问卷调查，采用统一指导语，向病人解释调查目的及要求，签署知情同意书，问卷当场发放当场收回，收回后查漏补缺，共发放180份问卷，均有效收回。由研究者本人通过医院HIS系统收集病人的一般资料及疾病相关资料。为保证采集SpO2的准确性，研究者于每天07:00统一监测病人SpO2，采集前告知病人卧床休息并停氧15 min，连续采集3 d数值后取其平均值作为本次最终数据。

2 结果

2.1 COPD病人一般资料及晨间症状水平 180例COPD病人，男120例，女60例；年龄49～78(62.96±6.70)岁；BMI 12.5～30.2(20.12±3.72)kg/m2；晨间症状得分20～94(58.78±19.23)分，位于前3位的条目依次是：今早着手去做事情时感觉呼吸困难程度(4.69±1.79)分、今早胸闷严重程度(4.36±1.47)分、今早咳嗽发作次数(3.77±1.67)分。其他资料见表1。

表1 COPD病人一般资料及不同特征病人晨间症状得分比较

2.2 COPD病人晨间症状与疾病严重程度指标相关性分析 将COPD病人晨间症状与疾病严重程度指标行相关性分析，结果显示：病人晨间症状与mMRC、CAT评分呈正相关(r值分别为0.292，0.917，P<0.001)，与6 MWD、SpO2呈负相关(r值分别为-0.794，-0.853，P<0.001)。见表2。

表2 COPD晨间症状与疾病严重程度相关指标的相关性分析

2.3 COPD病人晨间症状影响因素分析 以COPD病人晨间症状得分为因变量，将不同特征病人晨间症状得分比较差异有统计学意义的变量作为自变量进行多元线性回归分析，进入方程标准为0.05，剔除标准为0.10。自变量赋值情况见表3。结果显示，6MWD及CAT进入晨间症状得分的回归方程，R2=0.856，调整R2=0.854，见表4。

表3 自变量赋值

表4 COPD晨间症状影响因素的多元线性回归分析结果

3 讨论

3.1 COPD病人普遍存在晨间症状且较重 本研究采用COPD-MSD中文版评估COPD病人晨间症状，结果显示晨间症状总分为(58.78±19.23)分，位于前3位的条目依次是：今早着手去做事情时感觉呼吸困难程度(4.69±1.79)分、今早胸闷严重程度(4.36±1.47)分、今早咳嗽发作次数(3.77±1.67)分，说明COPD病人晨间症状较重，与相关研究结果一致[11]。大量研究表明，COPD病人晨间症状发生率为39.4%～94.4%[12-13]，晨间症状普遍存在。2011年，欧洲17个国家评价了2 441例重度慢性阻塞性肺疾病病人1周时间内症状的变异情况，结果表明，92.5%的病人在访视前7 d至少存在一种呼吸道症状，62.7%的病人感到 1 种以上的症状变异，所有症状在早晨醒来初期最严重，然后是早晨晚些时候[14]。在西班牙一项纳入2 669例稳定期慢性阻塞性肺疾病病人的多中心、前瞻性大规模研究中，发现90%的病人报告了症状的变异性，其中48%的病人报告了夜间症状，而71%的病人报告了晨间症状，晨间症状更加频繁[15]。本研究中晨间症状主要集中在呼吸困难、胸闷及咳嗽，与有关学者调查的晨间症状相似[16]，该研究指出50%的重度病人在早晨醒来后立即出现这些症状，而研究猜测这可能与气道直径存在昼夜变动和病人起床后比其他时间的活动量大有关。Globe等[17]通过对35例病人访谈发现，最常见的3种晨间症状是气促(100%)、咳痰(88.6%)、咳嗽(85.7%)。国内调查北京、上海、武汉、广州等地区11家单位的1 032例慢性阻塞性肺疾病病人发现，初期慢性阻塞性肺疾病病人早晨醒来症状最多见(占 39.3%)，咳嗽、咳痰、呼吸困难是晨间最常见症状，分别占73.6%、68.8%、61.4%[18]。当晨间症状加重时，病人日常活动所需时间至少较平时多10 min，如花更多时间起床、穿衣及洗漱，同时也会影响其余时间的身体活动[19]。因此，临床医务人员应重视病人晨间症状，并采取针对性措施进行干预，以减轻病人不适。

3.2 COPD病人晨间症状影响因素分析

3.2.1 mMRC及CAT评分 mMRC问卷是目前评估慢性阻塞性肺疾病呼吸困难严重程度的常用量表，广泛应用于慢性阻塞性肺疾病病人的呼吸困难症状评估。CAT问卷包括呼吸症状程度、活动能力、夜间睡眠质量和社会影响，用于评估病人健康状况及生命质量。两种量表是目前公认的用于评估COPD病人健康状况及疾病严重程度有效且可靠的指标，其操作简单，易于接受。本研究发现，在不同mMRC评分及CAT评分下，晨间症状比较差异有统计学意义，进一步相关分析发现，晨间症状与mMRC评分、CAT评分均呈正相关，说明呼吸困难越严重、生活质量越差，其晨间症状越严重，可见晨间症状与慢性阻塞性肺疾病病情严重程度有一定的内在联系，与相关研究结果一致[18,20-22]。以往研究发现，晨间症状与较差的肺功能、较差的健康状况、吸烟者、病程长、过去1年急性加重次数较高、合并焦虑抑郁及药物依从性较差的老年病人相关[23]。因此，此类病人是临床医务人员关注的重点，加强健康宣教，强调规律、规范使用吸入剂可减轻晨间症状，同时包括戒烟、远离油烟等污染环境预防慢性阻塞性肺疾病加重，进行适当的体育活动和肺康复，提高免疫力，减轻晨间带来的不适症状。

3.2.2 6 MWD及SpO2慢性阻塞性肺疾病存在持续气流受限且随时间迁移呈进行性加重，病理生理机制是复杂的外界原因导致病人呼吸道及肺实质、肺血管发生炎症反应，气道及肺组织改变增加了机体的耗氧量以及呼吸负荷，引起呼吸肌疲劳，降低了肺泡通气量，加重气道阻塞及气流受限症状，导致缺氧，运动耐力下降[1]。6 MWD主要反映病人心肺功能，其操作简单，广泛应用于评估COPD病人运动耐力及病情严重程度。SpO2无需主观判断，简便、客观，其监测结果更易于获取，亦能评价病人病情，准确性高，能精准反映疾病进展。本研究结果显示，晨间症状与6 MWD、SpO2均呈负相关，即病人6 MWD越短，SpO2越低，其晨间症状越严重，说明晨间症状可作为评估病人病情变化的手段，为慢性阻塞性肺疾病病情评估提供了一定参考。基于此，临床上应针对运动耐力低、缺氧的病人应鼓励其进行肺康复训练，以增加运动耐力，提高肺功能，从而减轻晨间症状。

4 小结

本研究显示，COPD病人普遍存在晨间症状，且较严重，主要表现为呼吸困难、胸闷及咳嗽。晨间症状与CAT评分及mMRC评分呈正相关，与6MWD及SpO2呈负相关；多因素分析发现6 MWD与CAT评分是影响晨间症状的危险因素。本研究为晨间症状是否可作为一项评估慢性阻塞性肺疾病病情严重程度提供了一定参考价值，对病人病情的综合评估能提供一定的帮助。基于此，临床医务人员应重视COPD病人晨间症状，并尽早采取相应干预措施，以减轻晨间症状，改善病人生活质量。