隧道口不同换药方法在腹膜透析置管术后病人中的应用效果研究

邓萌萌，田素革，曹慧霞，李莉娜

腹膜透析是终末期肾脏疾病替代治疗的常用方式之一，其是以居家透析的形式为主，具有不受场地和设备的限制、心脑血管系统稳定、价格低廉等优势，已经在临床上得到广泛应用。在腹膜透析过程中所涉及的导管需长时间留在病人体内，并需要依据医护人员的指导方式在家中独立完成腹膜透析管隧道口的护理与清洁，如护理不当隧道口极易发生感染；腹膜透析置管隧道口感染是较为严重的透析并发症，易导致病人出现腹膜炎、死亡等不良反应[1]。故如何有效促进置管术后创面愈合、避免感染是目前临床上研究的重点，传统式换药法是通过日常清洁消毒并采用无菌纱布覆盖，但纱布难以达到良好的防水效果，在病人活动时易发生脱落现象，难以确保隧道口无菌性；改良式隧道换药方式多采用5%PVP-I配合爱可欣敷料换药，可抑制隧道口细菌DNA增殖，强化透析置管伤口上皮化过程，促进愈合[2-3]。鉴于此，本文旨在对比分析传统式换药法与改良式隧道换药方式对腹膜透析置管术后病人的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本科2020年10月—2021年10月收治的89例腹膜透析置管术后病人作为研究对象，根据随机数字表法分为对照组和观察组。对照组44例，男27例，女17例；年龄30～67(48.51±5.29)岁；腹膜透析时间6个月至2年，平均(1.25±0.29)年；原发疾病：糖尿病肾病20例，痛风性肾病15例，高血压肾病9例。观察组45例，男29例，女16例；年龄31～67(49.06±5.44)岁；腹膜透析时间8个月至2年，平均(1.34±0.35)年；原发疾病：糖尿病肾病21例，痛风性肾病17例，高血压肾病7例。纳入标准：所有病人均符合腹膜透析指证，创面周围无红肿、结痂、肉芽组织，病人及家属知情并签订知情同意书。排除标准：合并心肝肾功能障碍、认知功能障碍，近期具有感染病史、服用免疫抑制剂者，对本研究敷料过敏者。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用传统式换药法，沿着皮下导管行进的方向从里到外进行挤压排脓，随后采用1%碘伏、生理盐水的细小软管进行冲洗，外部应用莫匹罗星软膏外涂，再利用无菌纱布覆盖，1 d或2 d换药1次。

1.2.2 观察组 给予改良式隧道换药方式。①“一看二按三挤压”，在换药之前首先检查并评估隧道口外出口情况，用手指按压隧道以及出口处皮肤，了解是否有压痛和肿块的大小；②从隧道口向出口慢慢挤压，充分排出脓液和分泌物；③借助已经除去头皮针的细小软管由出口部位沿着皮下导管行进的方向加以探查，探明窦道方向、长度并做好记录；④头皮针连接针筒首先用碘伏冲洗随后更换为注射用水对其冲洗，冲洗后用干棉签沿着皮下导管的方向进行擦干；⑤随后将爱可欣敷料裁剪成适宜窦道的长度，将其泡到注射用水内，待其软化后将敷料挤压至稍干填充到窦道内，保留出敷料小段在外部用于开放性引流；⑥最后使用透气性良好的无菌纱布将其覆盖，胶布粘贴固定，2 d或3 d换药1次。两组病人均随访观察1个月。

1.3 观察指标 ①感染控制率、再次感染率。感染诊断标准：导管出口处持续红肿、直径大于13 mm，或者出口处周围具有隆起的肉芽组织；出口处具有血性、脓性分泌物；出口处具有压痛、疼痛或隧道部位具有压痛感；分泌物细菌培养为阳性；上述4项中有1项即可判断为感染。感染控制标准：导管出口处无分泌物或脓液，局部疼痛、红肿、压痛症状消失。在术后3 d、5 d、7 d时观察两组病人感染控制率，1个月内观察再次感染率。②换药相关指标。随访1个月，观察并记录两组病人换药次数、出口处换药的间隔时间。③隧道口创面情况：在术后7 d观察两组病人疼痛程度、渗液量，疼痛程度采用视觉模拟评分(VAS)评估，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛；采用规格为8 cm×10 cm、12层的无菌纱布评估渗液量，24 h渗透2块纱布为多量，渗透1块为中量，渗透<1块为少量；随访1个月记录愈合时间。

2 结果

表1 两组病人感染控制率、再次感染率比较 单位：例(%)

表2 两组病人换药相关指标比较

表3 两组病人隧道口创面情况比较

3 讨论

根据临床流行病学资料显示，大约有1/8的腹膜透析病人置管术后感染与病人皮肤出口部位的感染紧密相关[4]。其感染原因较为复杂，可能与换药不彻底、出口处分泌物未及时得以清除，敷料未达到无菌标准；置管出口愈合前暴露、牵拉损伤；细菌定植、出口未维持干燥环境、软组织损伤、贫血等自身因素。故腹膜透析病人皮肤出口处感染是造成腹膜炎发生的主要因素，同时也是造成腹膜透析终止的重要原因之一；降低腹膜透析病人皮肤出口处创面感染风险可显著降低腹膜炎等不良事件的发生率，延长透析时间、提高腹膜透析效果[5-7]。因此，临床上应积极寻求合理有效的换药方式对降低腹膜透析置管术后病人出口处再次感染和疼痛程度具有重要意义。

隧道出口处感染是腹膜透析的常见并发症，是造成拔除导管退出腹膜透析的原因，在出口处感染后因伤口愈合不良，极易生成肉芽组织等赘生物导致出口处反复感染发生慢性炎症，增大病人机体痛苦程度，影响腹膜透析治疗效果[8-9]。针对腹膜透析置管术后病人实施传统换药方式干预，通过由内向外挤压排脓并采用莫匹罗星软膏在隧道外出口涂抹，可起到抗菌的作用；莫匹罗星软膏是一种类白色亲水性软膏，其基质是聚乙二醇，可快速穿透过人体皮肤，可对革兰阳性球菌等其他与皮肤感染相关的细菌具有较强的抗菌活性，其通过作用在细菌体内的异亮氨酸转移核糖核酸合成酶与异亮氨酸结合点相互结合，可有效阻断氨基酸的合成，并消耗细胞内TRNA物质，促使敏感菌的蛋白质、RNA合成得以终止，继而有效发挥抗菌作用，减少外出口感染发生[10-11]。对照组使用碘伏、莫匹罗星软膏进行换药，但反复大量的局部使用抗生素会引发耐药性，对反复抗感染效果较差，且使用普通无菌纱布难以良好的吸收渗液等脓性分泌物，其透气性有限，纱布在换药过程中常导致伤口粘连，使创面进一步损伤，氧化伤口，在伤口无渗液时无菌纱布的干性环境也不助于创面愈合，延缓创面愈合速度[12]。

本研究显示，观察组换药次数、出口处换药的间隔时间均优于对照组，提示经改良式隧道换药方式可有效减少换药次数，延长换药间隔时间。出口处采用普通的无菌纱布，其具有吸收性差、不透气等特征，为了维持创面局部干燥和降低外界细菌侵入的机会，只能增多换药频率，且早期频繁换药会对出口处皮肤造成反复性刺激，造成隧道出口处肉芽组织增生，不利于导管的有效固定。而改良式隧道换药方式是采用爱可欣敷料联合5%PVP-Ⅰ进行换药，疗效良好，爱可欣敷料具有较强的透气性和吸收能力，可增强病人舒适程度；其是一种半透明状可直接观察到隧道出口处的实际情况，只有在敷料变为白色状态时才需要进行再次换药，有效延长了换药间隔时间，降低了换药次数，充分避免因频繁换药刺激创面局部组织而影响愈合[13-15]。本结果显示，观察组术后3 d、5 d、7 d感染控制率、再次感染率均优于对照组，提示经改良式隧道换药方式可有效降低腹膜透析置管术后病人的再次感染率。改良式隧道换药方式中使用爱可欣敷料其又称为纳米银医用抗菌敷料，可对出口处渗液快速吸收和锁定，避免渗液向伤口周围正常组织回渗和扩散，该敷料与创面接触较为紧密，可营造出柔软湿性的创面修复环境，加快了创面愈合以及上皮组织修复速度，可有效对细菌加以封闭，生成抗菌屏障；同时爱可欣敷料对金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌均具有良好的杀灭作用，有效控制创面感染，降低再次感染的发生[16-18]。结果显示，观察组VAS、渗液量、愈合时间均优于对照组，提示经改良式隧道换药方式可加快出口处创面愈合速度。爱可欣敷料具有防止粘连、广谱抗菌、促进创面愈合的作用，银离子敷料是采用羧甲基纤维素纳复合银离子后促使银离子处于动态的活性状态，可长时间维持出口处杀菌的银离子浓度，该材料具有较强的亲水性，可大量吸收出口处伤口的渗液，防止过多的渗出液侵袭正常皮肤以及愈合过程中的创面，减少渗出液量，有效促进伤口愈合；爱可欣敷料在隧道出口处创面可形成良好的潮湿环境，保护了暴露的神经末梢，仅仅只需擦去未成形的凝胶成分和明显溢出的分泌物，填入整理好的敷料即可，防止了因反复用无菌纱布损伤转移的新生肉芽组织，减少了对神经末梢的刺激，继而降低疼痛程度，保持有效的抗菌银离子浓度，提高隧道出口处创面各种生长因子的生物活性，加快新生上皮组织形成，继而有效促进创面愈合[19-21]。本研究尚存不足之处，样本纳入量较少，病例纳入区域较为局限，未对远期疗效加以分析，后续应扩大样本量、延长随访时间、多中心进一步研究，为临床提供良好指导意见。

综上所述，在隧道口采用改良换药方式通过抑制各种革兰阳性球菌增殖对腹膜透析置管术后病人干预，可有效减少换药次数，提高感染控制率，促进创面愈合。