基于知信行理论的护理干预在消化道穿孔病人术后康复中的应用

常 乔

消化道穿孔是临床常见的外科急腹症之一，可引发腹膜炎，严重时甚至出现中毒性休克及多器官功能衰竭，危及病人生命[1]。消化性溃疡、外伤或肿瘤均可引发消化道穿孔。腹腔镜手术是临床治疗小范围消化道穿孔的常用手段，具有创伤小、痛苦少、恢复快的优势[2]。术后护理质量是影响病人康复进程的重要环节。相关研究证明，病人积极的护理配合及良好的行为习惯可有效保障护理质量[3]。知信行理论认为树立正确积极的信念和态度，是养成健康行为的基础[4]。此前，多项研究证明知信行理论在化疗后护理、医疗培训等多个领域中发挥作用[5-6]。但其对消化道穿孔病人的术后干预效果还需更多临床资料支持。故本研究选取106例病人展开分析，以期为消化道穿孔病人的临床护理提供有价值参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 以本院基于知信行理论的护理干预实施时间(2020年5月)为界限，从实施前(2019年6月—2020年4月)入组的病人中选取53例纳为对照组，从实施后(2020年5月—2021年2月)入组的病人中选取53例纳入观察组。两组病人年龄、性别、疾病类型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究遵循赫尔辛基人体试验要求，经医院伦理委员会批准，所有病人及家属知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准、排除标准及剔除标准

1.2.1 纳入标准 ①经临床腹部穿刺、超声检测等检查确诊为急性或亚急性消化道穿孔者[7]；②年龄30～70岁，空腹发病，腹痛剧烈，可伴有恶心、呕吐、休克等症状，符合腹腔镜下消化道穿孔修补术施术指征者[8]；③病人意识清醒，沟通表达能力良好，可配合完成问卷调查者。

1.2.2 排除标准 ①恶性肿瘤穿孔者或有腹部手术史者；②重度营养不良、精神异常者或中转剖腹者；③心、肝、肾严重功能不全者；④患有传染性疾病或凝血功能障碍者。

1.2.3 剔除标准 ①研究中途自主退出者；②研究配合度较差，问卷填写不完整，影响结果分析者。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组 给予病人腹腔镜上消化道穿孔修补术术后常规护理：术后病人病情稳定后给予其常规消化道穿孔健康宣教；给予其抗感染、维持电解质及酸碱平衡治疗；早期给予肠内营养，根据病人恢复情况指导下床活动及术后功能锻炼；指导病人预防术后并发症，合理管理作息及饮食，向病人讲解出院带药的服用注意事项，叮嘱定期复检。

1.3.2 观察组 给予观察组病人术后基于知信行理论的护理干预：选取工龄3年以上的护理人员，组成知信行护理小组，对小组成员的专业护理技能及健康知识讲解能力进行培训，选取通过考核的护理人员参与本次研究。

1.3.2.1 消化道穿孔健康教育 病人入院后，由责任护士通过发放健康手册、演示文稿(PPT)讲解等形式进行床旁一对一健康宣教；宣教流程：首先向病人讲解目前病情状况，而后向其讲解治疗方案，并通过科普小视频向其展示腹腔镜下消化道修补术的操作原理，最后向其讲解消化道修补术后的一般疼痛节律及饮食、锻炼等护理流程，使其明确术后阶段性恢复目标，积极配合护理；宣教过程中通过提问的形式进行话题推进，如询问病人“你认为哪些人是消化道穿孔的高发群体？”，鼓励病人大胆表达自己的想法，根据病人的回答内容进行补充和纠正；本次宣教控制在30～40 min，避免病人产生疲劳感。

1.3.2.2 树立信念 建立医患交流管理微信群，护理人员定期推送以往预后良好案例，鼓励病人自由在微信群中交流护理感受；护理人员对每日病人的康复情况进行简单小结，肯定病人积极配合治疗的行为(如术后锻炼依从性良好)，纠正不利于切口恢复的行为(如抽烟、作息不规律、服药依从性较差等)，使病人树立正确的术后管理信念；医护人员在日常与病人交流中，了解其康复过程中的不同需求，如部分病人想要学习消化道穿孔修补术后相关护理技能，提高其自护能力，部分病人想要学习观察切口恢复状况相关知识，医护人员一方面通过微信群向其推送护理注意事项，另一方面在日常查房过程中可当面指导病人如何进行术后锻炼及观察切口变化，预防感染；鼓励家属参与护理，叮嘱其关注病人的心理变化，可通过播放音乐、观看电影、增加亲属探望等方式转移病人注意力，减少疾病特殊感。

1.3.2.3 健康行为管理 病人麻醉清醒前采取去枕平卧位，使头部偏向一侧，防止呼吸道堵塞，术后病人清醒后予以温开水润唇或漱口，术后24 h以少量多次的原则进行肠内营养；术后指导病人进行床上运动，包括胸式呼吸，踝关节、膝关节主动运动，叮嘱病人尽早下床活动，术后1 d可进行床旁活动，术后3 d后可进行日常活动；病人术后排气后，饮食从流质向半流质、正常饮食过渡，恢复期间戒烟，戒酒，避免饮食咖啡等刺激性食物，规定作息时间，防止熬夜。

1.3.2.4 术后舒适度护理 保持病房安静整洁，避免室内温度变化较大，引发术后应激；叮嘱家属常为病人勤换洗衣物，注意术后保暖，密切关注病人心理变化，采取注意力转移、兴趣干预等心理疏导，尽量避免其情绪出现较大波动；给予病人合理的镇痛护理：术前给予病人葡萄糖快速输注，术中给予其全身麻醉联合硬膜外麻醉，术后24 h口服非甾体类镇痛药物干预。

1.4 评估标准

1.4.1 疾病认知度评估 采用疾病感知问卷简化版(IPQ-R)[9]及疾病不确定感成人量表(MUIS-A)[10]评估病人的疾病认知度：①IPQ-R简化版量表包括8个条目，每个条目采用0～10分评价，0分表示“毫无影响”，10分表示“影响严重”，该量表主要评价病人对病情的感受及认知水平，总分0～80分，分值越高表示病人的负性感知越明显，该量表Cronbach′s α系数为0.77，折半信度为0.81；②MUIS-A量表包括疾病不明确、信息缺乏、复杂性及不可预测性4个维度，共32个条目，每个条目采用1～5分评分法，总分32～160分，分值越高表示病人的疾病不确定感越强，中文版MUIS-A量表内容效度为0.9，Cronbach′s α系数为0.9。

1.4.2 心理状况评估 采用焦虑抑郁量表(HAD)[11]评估病人的心理状况：HAD量表包括抑郁(7项)及焦虑(7项)2个维度，共14项条目，每项采用0～3分评分法，焦虑、抑郁总分分别为0～21分，分值越高表示病人的焦虑、抑郁倾向越明显，总分0～7分时表示无焦虑抑郁，8～10分表示“临界”焦虑抑郁，11～20分表示焦虑抑郁明显，该量表内部一致性信度为0.862，Cronbach′s α系数为0.8。

1.4.3 自护能力评估 采用自护能力量表(ESCA)[12]评估病人的自我管理能力：ESCA量表包括自我概念(1～8项)、自护责任感(9～14项)、自我护理技能(15～26项)及健康知识水平(27～42项)4个维度共42项内容，每项采用0～4分评分法，0分表示“非常不像我”，4分表示“非常像我”，总分0～168分，分值越高表示病人的自护能力越好，该量表Cronbach′s α系数为0.88，重测信度为0.65。

1.5 观察指标 比较两组病人的围术期恢复状况(下床活动时间、恢复排气时间、进食时间、平均住院时间)；比较两组病人出院时的IPQ-R评分、MUIS-A评分、HAD评分及ESCA评分；记录两组病人术后并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组病人围术期恢复状况比较(见表2)

表2 两组病人围术期恢复状况比较

2.2 两组病人出院时疾病认知度比较(见表3)

表3 两组病人出院时疾病认知度比较 单位：分

2.3 两组病人出院时负面情绪比较(见表4)

表4 两组病人出院时HAD评分比较 单位：分

2.4 两组病人自护能力比较(见表5)

表5 两组病人出院时ESCA评分比较 单位：分

2.5 两组病人术后并发症发生情况比较 观察组术后出现恶心呕吐1例，切口感染1例，并发症发生率为3.77%；对照组术后出现肺部感染1例，切口感染2例，腹盆腔感染1例，恶心呕吐2例，并发症发生率为11.54%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

3.1 基于知信行理论的护理内容及应用 良好的术后护理是缩短消化道穿孔病人康复进程的关键。健康相关的知信行理论以“生物-心理-社会医学”模式为指导，将人类行为转变分为知识获取，信念树立及行为形成3个连续的过程，“知”指对相关知识的理解，“信”指积极的态度，“行”指正确有效的行为[13]。该理论指出，知识、信念和行动三者相辅相成，相互递进，知识是树立积极信念，建立良好行为的基础，而正确积极的信念又为行为改变提供动力。只有当病人对疾病进行充分认识，才能意识到消极行为的影响，从而做出积极改变。此前，多数学者将知信行理论运用于医院感染控制、教育培训等管理中，干预效果满意[14-15]。本研究证明，该理论可有效缓解消化道穿孔病人术后焦虑、抑郁的负面情绪，指导其科学护理，明显缩短康复进程。

3.2 基于知信行理论干预对病人疾病认知及自护能力的影响 本研究显示，观察组病人出院时的IPQ-R评分、MUIS-A评分显著低于对照组，说明基于知信行理论的护理干预可有效提高病人的疾病认知水平。知识是指导知信行理念及病人行为的基础，本研究中首先对护理人员进行专业培训，使其掌握高效的宣教技能，运用视频教学，演示文稿(PPT)讲解的形式进行床旁讲解，使病人了解自身疾病情况，腹腔镜下消化道穿孔修补术的操作原理及术后阶段性护理目标等相关知识，提高病人对自身疾病的掌控感。医护人员以提问的形式与病人交流，引导病人使用自身语言对相关护理措施进行讲解；还可在此过程中发现病人的认知不足，积极给予纠正，可有效提高病人的疾病认知水平[16]。韩逸轩等[17]证明，知信行模式干预在提高大学生对尘肺健康认知方面效果明显。病人积极信念的树立及转变是知信行理论的关键环节。积极信念可激发病人的抗病潜能，增强其自我护理的主观能动性[18]。本研究显示基于知信行理论的护理干预可有效提高病人的ESCA评分。胡汉美等[19]回顾性分析108例行胃癌根除术病人的临床资料，发现知信行模式干预可提高病人自护行为评分，这为本研究提供理论支持。基于知信行护理干预中医患交流管理微信群的建立，有利于护理人员对病人抽烟、作息不规律、服药依从性差等不良行为进行纠正，帮助病人树立正确的术后管理信念，同时日常查房过程中指导病人注意观察切口恢复状况，学习预防感染措施，也是提高病人自护能力的重要途径。

3.3 基于知信行理论干预对病人负面情绪及术后恢复的影响 本研究发现，观察组病人出院时的HAD焦虑、抑郁评分显著低于对照组。这与基于知信行理论的护理模式注重病人术后舒适度的提升相关。有研究指出，医疗环境、疼痛、心理等情志护理对缓解病人焦虑情绪、提高治疗依从性有积极作用[20]。本次研究中给予病人术前葡萄糖快速输注，术后24 h口服非甾体类镇痛药物干预等措施，可有效缓解围术期疼痛。另外，安静整洁的病房环境，清爽舒适的衣着，鼓励家属采用音乐疏导，观看电影等形式转移病人注意力，均有利稳定病人情绪。本研究还发现观察组病人下床活动时间、恢复排气时间及平均住院时间显著短于对照组。这是由于基于知信行理论的护理干预一方面可帮助病人提高疾病感知及掌控能力，获得战胜疾病的信念及动力；另一方面注重外界对病人健康行为的约束，促使其养成良好的自护习惯[21]。术后护理人员指导病人进行床上关节功能锻炼，鼓励其尽早下床活动，循序渐进式增加运动强度；给予病人术后饮食及日常作息指导，促进术后康复。本研究中两组病人并发症发生率比较无明显差异，这可能由于术后并发症发生率受病人病情严重程度、术后护理质量、治疗配合度等多种因素的影响，本文纳入样本量有限，仍需进一步验证。

4 结论

综上所述，基于知信行理念的护理干预，可有效缓解消化道穿孔病人术后焦虑、抑郁的负面情绪，改善其疾病感知水平及掌控力，注重提高病人的术后自我护理能力，从而缩短康复进程。本研究不足：为单中心临床研究，样本量较少，且未对两组病人出院后恢复情况进行跟踪回访，部分结论存在偏倚，期待后续扩大样本量，完善研究方法以补充相关结论。