基于容量的肠内营养喂养方案在重症病人中应用的范围综述

郑亚平，黄红娟，郑丹萍

重症病人机体长时间处于高分解代谢状态，需要充足的营养供应以满足新陈代谢，维持机体功能，促进病人康复[1]。一旦营养供应不足会导致病人发生不良的临床结局，如提高感染风险、延长住院时间、增加死亡率等[2]。肠内营养是重症病人普遍应用的营养支持途径，85%的重症病人在使用肠内营养过程中会发生喂养中断，从而导致病人获得的能量和蛋白质供应只达到目标摄入量的40%～60%[3]，远低于ASPEN指南中推荐的80%[4]。基于容量的肠内营养喂养方案(volume-based feeding，VBF)以病人实际摄入的营养液总量为目标，当发生喂养中断需再次启动肠内营养时，根据剩余时间和剩余喂养量调节输注速度，弥补喂养中断造成的喂养不足[5-7]。目前重症病人采取VBF方案进行肠内营养支持的研究较少，有必要对国内外该领域相关文献进行汇总分析。因此，本研究采用范围综述的研究方法，总结VBF方案在重症病人中的应用效果及适用人群，以期为VBF方案的相关研究及临床应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献服务系统、PubMed、Web of science、EMbase、Cochrane Library；检索时限为建库至2021年7月；采用主题词与自由词相结合的检索方式；中文检索式为(肠内营养OR鼻饲OR管饲OR肠内喂养OR管道喂养)AND(基于容量OR基于目标量)AND(重症OR监护室OR监护病房)，英文检索式为(enteral nutrition OR enteral feeding OR tube feeding)AND(volume-based feeding)AND(critically ill OR intensive care unit)。

1.2 文献纳入和排除标准 纳入标准：①研究对象为年龄≥18岁的重症病人；②研究主题，即应用基于容量的喂养方式进行肠内营养支持；③研究设计为实验性研究或类实验性研究；④公开发表的中、英文文献。排除标准：①重复发表的文献；②无法获取全文；③无法提取详细数据。

1.3 文献筛选 由2名研究者严格按照纳入和排除标准分别独立筛选文献，先阅读题目和摘要进行初筛，再进一步阅读全文进行复筛，确定是否纳入，如在筛选过程中遇到分歧由第3名研究者判断是否纳入。

1.4 资料提取和分析 由2名研究者按照数据提取表提取文献信息，遇到分歧时与第3名研究者讨论。提取内容以表格形式呈现，具体包括文献作者、发表年份、国家、研究类型、研究对象、结局指标和结论，并进行汇总和分析。

2 结果

2.1 文献筛选结果 检索数据库共获得703篇文献，其中：中国知网208篇、万方数据库84篇、维普数据库17篇、中国生物医学文献服务系统318篇、PubMed 30篇、Web of science 29篇、Embase 4篇、Cochrane Library 13篇；排除重复文献117篇；再浏览题目和摘要、阅读全文，排除研究对象、研究主题、研究设计不符，无法获取全文和无法提取详细数据的文献，最终纳入14篇文献进行资料汇总。

2.2 纳入文献的基本特征 14篇文献包括中文文献2篇，英文文献12篇；发表时间为2015—2020年；发表国家包括中国(n=2)、美国(n=9)、英国(n=2)、澳大利亚(n=1)；研究设计方面，5篇为随机对照试验[5,8-11]，9篇为类实验研究[3,6-7,12-17]；研究对象样本量36～492人，多为使用机械通气的重症病人。纳入文献的一般资料见表1。

表1 纳入文献的一般资料

3 讨论

3.1 VBF喂养方案在重症病人中应用的研究现状 基于容量的肠内营养喂养方案由营养师[6,9]或多学科营养支持团队[16]在重症病人早期(24～72 h内)进行营养评估，制定每日目标喂养量及每小时的目标速度，确保喂养方案的科学化和个性化[7,14-15]，在肠内营养使用过程中因任何原因发生喂养中断，重新启动肠内营养前，护士需从24 h内的喂养总量中减去中断前已输注的量，重新计算喂养速度以确保剩余营养液能在剩余时间段内完成[8,10,17]。实施VBF方案时考虑到肠内营养的安全性，减少误吸发生的风险，最高喂养速度设定为150 mL/h[5-6,13]，此外也可根据喂养管的类型来确定最大输注速度为胃管喂养280 mL/h，肠管喂养150 mL/h[8,11]。VBF方案多用于机械通气的ICU病人[5-7,15]，纳入病人需满足以下条件：①使用机械通气时间超过24～72 h；②接受肠内营养支持超过48～72 h；③在重症监护室的时间超过72 h。现有研究显示，采用VBF方案可显著增加重症病人能量和蛋白质的摄入，且未增加血糖控制和胃肠道不耐受的不利影响[6-7]。但是，目前VBF方案在重症病人中应用的干预性研究较少，该方案在临床的推广应用还有待加强。

3.2 基于容量的肠内营养喂养方案在重症病人中应用的有效性和安全性 ①营养指标：重症病人常因医护操作、喂养不耐受、管道问题等导致喂养中断[5,18]，VBF方案通过调整输注速度可弥补喂养中断时间内的容量缺失，显著增加能量和蛋白质摄入[10,16]，提高目标能量达成率[11,17]。②血糖指标：基于容量的肠内营养喂养方案可以大幅度提高输注速度，可能会增加高血糖和血糖变异度的风险[6]。Brierley-Hobson等[3]研究显示VBF方案可提高重症病人的平均晨间血糖，但大多数研究表明VBF方案未对血糖控制产生不利影响[6-7,15]。③肠内营养耐受性及安全性：喂养不耐受是营养支持过程中最易出现的并发症，病人会出现腹泻、腹胀、恶心、呕吐、反流误吸、吸入性肺炎等症状[19-20]。国内研究报道[21-22]，重症病人喂养不耐受的发生率在41.27%～73.6%，而采取VBF方案不会增加重症病人喂养不耐受的风险[5,8,12-13]。④临床结局：重症病人机体消耗大，需要充足的能量和蛋白质维持机体功能，采用VBF方案可有效改善重症病人的营养状况，但对重症病人临床结局的影响并不乐观。在使用机械通气的重症病人中，仅有1篇国内的RCT研究显示VBF方案可以明显缩短机械通气使用时间[5]。采用VBF方案对降低病人死亡率、缩短病人住院总天数和ICU住院天数没有明显优势[7,9,12,14]，对降低吸入性肺炎、尿路感染发生率的效果也不显著[11,16-17]。

3.3 基于容量的肠内营养喂养方案在重症病人中应用的启示和前景 VBF方案在重症病人肠内营养的应用中取得初步成效，但对于病人临床结局的影响有待进一步探究。病人临床结局缺乏统计学差异与多种因素有关:①可能与数据收集时间过短有关，如Brierley-hobson的研究只收集7 d的数据[3]，Fetterplace等[10]的研究仅收集15 d的数据。②可能与研究终点不恰当有关，如机械通气使用时间的结局指标，虽然与病人营养状况有关，但这个指标会受到许多其他因素影响，仅仅是肠内营养喂养方式的改变可能不会产生显著变化。Heyland等[23]提出了一种与VBF密切相关的营养输注策略，即通过肠道途径增强蛋白质-能量供应(enhanced protein-energy provision via the enteral route feeding protocol，PEP uP)，该方案根据24 h喂养量调节肠内营养输注速度，同时在肠内营养输注时使用蛋白质补充剂和胃肠动力药，将胃残余量阈值设置在300 mL，当出现胃潴留时将喂养速度降低25 mL/h[24]。已有研究证实，基于VBF的PEP uP方案可在增加热量和蛋白质供应的基础上保障营养输注的安全性[25-27]。今后的研究可以考虑以VBF为基础联合其他策略的集束化方案，既能保证重症病人营养摄入的有效性和安全性，又能改善重症病人的临床结局。

4 小结

基于容量的肠内营养喂养方案能显著改善重症病人的营养状况，且不会增加病人胃肠道耐受性、安全性和血糖控制的不利影响。该方案在重症病人营养支持中的有效性、安全性和可行性已得到初步验证，但相关研究数量较少，缺乏多中心、大样本的随机对照研究，临床结局的有效性评价还存在争议。因此，如何在保障重症病人营养供应的基础上，改善病人临床结局是未来需要进一步探究的方向。