观察高龄食管早癌患者内镜下黏膜剥离术中应用全程优化路径式服务联合老年综合评估个体化护理的临床效果

陈淑金

莆田市第一医院消化内科，福建 莆田 351100

随着人们健康意识、体检意识的增加，以及近年来内 镜技术应用的提高，食管早癌的检出率也在逐步上升［1］。

内镜黏膜下剥离术（ESD）是当前内镜切除技术中比较成熟的一项，对于治疗早期的食管癌患者是有一定的有效性与安全性的，但高龄患者却由于年龄的增长，增加了其诊疗难［2］。老年综合评估（CGA）是现代老年医学的核心技术之一，是筛查老年综合征的有效手段，其围绕老年患者展开，以发现潜在功能上的缺陷、进而明确患者医疗护理需求，达到改善老年人躯体、功能、心理和社会等方面问题的目的［3］。研究表明，通过优化全程护理途径联合CGA对患者围手术期进行干预，有利于提升高龄患者的康复效果［4］。本研究旨在探究应用全程优化路径式服务联合CGA个体化护理对高龄食管早癌患者内镜下行ESD术的临床应用效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月—2021年3月莆田市第一医院收治的80例拟行ESD的高龄食管早癌患者作为研究对象，按随机数表法分为对照组40例（接受常规围手术期护理）和观察组40例（接受全程优化路径式服务联合CGA个体化护理）。纳入标准：年龄≥80岁，符合《食管癌诊疗规范（2018年版）》诊断标准［5］，经过X线钡餐检查、食管CT扫描检查、病理学检查、内镜筛查，临床诊断为食管癌，术前病理TNM分期为Ⅰ期，符合手术适应症，美国麻醉师协会（ASA）评分为Ⅰ或Ⅱ级，患者及其家属了解研究目的及方法，签署研究知情同意书。排除标准：合并其他恶性肿瘤，合并心、脑、肝、肾等重要器官器质性病变及凝血功能障碍，合并严重精神疾病、智力障碍、视听障碍等，无法正常沟通，联合其他手术。对照组中男19例，女21例，年龄80～89岁，平均年龄（85.24±1.02）岁，食管病变部位为上段8例，中段21例，下段11例TNM分期为ⅠA期9例，ⅠB期13例，ⅠC期18例，合并症为高血压5例，糖尿病3例，冠心病1例，高血脂2例，不良生活史为抽烟8例，酗酒2例。观察组中男22例，女18例，年龄80～92岁，平均年龄（86.12±0.94）岁，食管病变部位为上段7例，中段23例，下段10例，TNM分期为ⅠA期7例，ⅠB期17例，ⅠC期16例，合并症为高血压6例，糖尿病4例，冠心病2例，不良生活史为抽烟11例，酗酒3例。两组患者性别、年龄、食管病变部位、TNM分期、合并症及不良生活史具有可比性（P＞0.05）。研究经样本医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 护理方法

对照组患者接受常规围手术期护理，内容包括：入院做好患者信息采集工作，建立个人档案，调整患者机体状态至适合手术的水平，术前1 d访视对患者及其家属做好疾病及手术相关健康宣教，术中配合医生监测患者生命体征变化，术后做好疼痛管理，给予常规用药、饮食、康复指导及并发症预防等护理。

观察组患者接受全程优化路径式服务联合CGA个体化护理。（1）选取临床工作经验丰富的专科护士，建立护理路径优化联合CGA个体化小组，组内确定可行的工作内容与工作标准，以及CGA的内容（日常生活能力、营养状况、睡眠难易程度），将以上评估量表打印，建立老年评估手册。（2）具体实施：①患者入院当日，责护在进行入院评估工作中，将CGA纳入入院评估工作中，记录评估结果，填写老年评估手册，并对评估结果持续跟踪。记录评估结果用“+”表示阳性和用“-”表示阴性，用“A”“B”“C”三个等级表示患者需受重视的程度，病例对应贴上“红”“黄”“绿”的标识。例如患者自入院起就整日神经紧张、焦躁难耐，导致睡眠差，日常生活能力下降，即于其病历夹粘贴红色“A”标识，于CGA手册内容中的心理承受能力项标记“+”，根据评估结果明确护理问题、确立护理目标，制定具有针对性的相应护理措施，积极主动与患者沟通、举例与患者病情相似的成功实例、运用正念疗法、电视音乐转移患者注意力等。②召开小组讨论会，根据CGA结果对患者进行整理分类和分析，评估结果中标记“+”5 d的患者重点讨论，分析问题无法解决的原因，重新设立护理目标，确定干预措施，直至问题解决。③手术当日完成评估工作后，结合评估结果与手术护士交接，告知重点，术后跟踪患者的恢复情况，重点对进食，并发症状况及焦虑抑郁程度进行评价。④康复期间主动拓宽、了解患者需求和释放情绪的途径，如向同病室的病友询问、与患者和家属日常沟通、观察患者的衣食住行等，掌握患者当下的心理状况，调换患者喜欢的电视频道、播放老年新闻、轮椅推送患者晒太阳等手段及时纠正患者不良情绪，对患者的饮食进行指导，根据患者的口味喜好，指导家属制定食谱。⑤出院当日，统计术后住院时长，整理患者入院至今的CGA评价结果，指导患者在护理路径记录单上签字，强调院外应注意的事项、如何进行自我护理以及准确的复诊日期。

1.3 观察指标

（1）记录的术后恢复状况，包括术后进食时长、术后住院时长和术后发生出血感染、疼痛、营养失调等并发症发生情况。（2）护理前后采用抑郁自评表［6］（SDS）、焦虑自评表［6］（SAS）评估患者不良情绪，两个量表均有20个条目，每个条目有4个选项，每条目得分范围1～4分，其中1分表示无症状计，4分表示症状严重，两个量表均以百分制计分，总分=条目得分之和×1.25，总分范围25～100分，SDS得分与抑郁程度正相关，SAS得分与焦虑程度正相关。（3）护理前后采用整体营养状况主观评估量表［7］（PG-SGA）评估患者营养状况，该量表共7个条目，包括病人自评和医护人员评估两个部分，总分为两部分之和，得分与营养状况负相关，其中0～1分为营养良好，2～8分为可疑或营养不良，≥9分为重度营养不良。（4）护理前后采用匹兹堡睡眠质量指数量表［8］（PSQI）评估患者睡眠质量，该量表19个条目，包含7个维度，每维度得分范围0～3分，总分范围0～21分，得分与睡眠质量负相关。（5）护理前后采用Barthel指数日常生活活动能力量表（ADL）［9］评估患者日常生活能力，该量表共10个条目，每条目得分5～15分不等，总分范围0～100分，得分与日常生活能力正相关。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义（P＜0.05）。

2 结果

2.1 两组患者术后恢复情况

观察组患者的术后进食时长、术后住院时长均短于对照组，术后并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术后恢复情况

2.2 两组患者不良情绪情况

护理后，观察组患者的SAS、SDS得分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者不良情绪情况（±s） 分

表2 两组患者不良情绪情况（±s） 分

a表示与护理前相比，P＜0.05。

组别对照组（n=40）观察组（n=40）t值P值SAS护理前59.62±7.21 61.89±6.54 1.475 0.144护理后55.70±5.93a 50.48±4.72a 4.356＜0.001 SDS护理前54.23±8.91 55.26±9.02 0.514 0.609护理后50.33±5.07a 47.14±5.21a 2.775 0.007

2.3 两组患者护理前后营养状况、睡眠质量、日常生活能力情况

护理后，观察组患者的PG-SGA、PSQI得分低于对照组，ADL得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者护理前后营养状况、睡眠质量、日常生活能力情况（±s） 分

表3 两组患者护理前后营养状况、睡眠质量、日常生活能力情况（±s） 分

a表示与护理前相比， P＜0.05。

PSQI ADL组别对照组（n=40）观察组（n=40）t值P值PG-SGA护理前8.15±2.01 8.67±1.98 1.166 0.247护理后4.02±1.97s 2.13±0.78a 5.642＜0.001护理前68.98±2.65 69.01±2.53 0.518 0.959护理后52.31±1.71a 42.48±1.93a 24.110＜0.001护理前65.4±20.16 60.2±25.50 1.002 0.32护理后78.94±18.21a 88.71±20.19a 2.273 0.026

3 讨论

ESD术的整块切除率高达90%到100%，完整切除率高达87.9%到97.4%。但该术式也存在许多潜在并发症，因此需要护理人员密切观察并记录患者的病情变化。

CGA现已成为现代老年医学的核心技术，能有效的筛查出老年人潜在的综合征。它不仅包含对患者的一般情况评估，更涵盖了躯体功能、营养状态、心理精神状态、衰弱、肌少症、疼痛等十几种评估内容。CGA不仅能有针对性、系统性的地照顾到老年人，将老年人的生存质量提升到最大限度，还能促进与自身疾病相关的信息在医护人员之间传递，提升医护服务者的工作效率，提高老年人照护的准确性、科技型和科学性。将CGA运用到老年人食管癌手术过程中，可以降低高龄患者术后并发症的发生率，增强手术安全性。本研究通过优化护理路径联合CGA个体化护理对患者进行了更系统的干预和更全面的评估，结果显示，观察组的患者术后进食和住院时长更短，术后发生并发症的概率更小，SAS、SDS、ADL、PG-SGA、PSQI各项评分改善更优，说明优化护理路径联合CGA个体化护理可以促进高龄食管早癌行内镜下ESD术患者术后恢复、减少其焦虑抑郁情绪，还可提高术后综合生存状况。

综上所述，优化护理路径，将CGA结合到护理评估工作中，对高龄食管早癌行内镜下ESD术患者进行有针对性地全面的护理干预，能带来积极的临床效果，具有临床推广价值。