间歇经口管饲联合吞咽、语言康复训练在脑出血后假性延髓麻痹患者吞咽困难伴构音障碍的应用效果分析*

马玲莉

开封市人民医院康复医学科，河南 开封 475000

脑出血是一种非外伤性的脑实质出血，其发病多与各种心血管疾病相关，此类患者病情及预后都与其出血的部位及出血量存在密切关联，脑出血的病死率较高，部分出血量较大者其发病后多会存在肌肉功能丧失、吞咽及构音障碍等并发症状，假性延髓麻痹则是其发病后严重并发症之一，此病对患者的生命安全造成严重威胁［1-2］。延髓麻痹是一种由于延髓或大脑发生病变后其舌下、舌咽等副神经及迷走神经受到损害而发生的吞咽困难及构音障碍症状，其多为脑卒中多次发作后的后遗症。此外，肌肉萎缩侧索硬化及弥漫性大脑血管硬化等疾病均可能导致患者发生延髓麻痹［3-4］。延髓麻痹与假性延髓麻痹患者均存在不同程度的吞咽、语言障碍，但延髓麻痹患者病情易反复，而假性延髓麻痹患者病变部位为双侧运动神经元，且此类患者多为首次发病［5］。患者由于吞咽及构音障碍无法正常进食，长此以往或导致其营养摄入不足，经鼻饲等方式摄入营养物质也可能导致其发生误吸、肺部感染等症状，严重威胁患者生命安全［6］。本研究主要研究间歇经口管饲联合吞咽、语言康复训练对脑出血后假性延髓吞咽困难伴构音障碍患者的治疗效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年10月—2021年4月开封市人民医院收治的160例脑出血后假性延髓麻醉吞咽困难伴构音障碍患者作为研究对象，根据治疗方案不同将所有患者随机分为研究组和对照组，每组各80例。所有患者均由于原发性脑出血入院接受急诊治疗，脑出血后均存在咽部感觉及反射等延髓麻痹症状，无舌震颤及舌肌萎缩症状，均经头颅CT、MRI可确诊为假性延髓麻痹，经吞咽功能评估［7］及构音功能评估［8］后结果显示均伴有不同程度的吞咽及构音障碍，所有患者及其家属均已知悉此次研究并已在相关同意书签字确认。排除经临床确认存在延髓麻痹者、存在严重运动、语言神经功能异常或意识障碍者、先天存在构音后吞咽困难症状者、依从性较差或存在器质性精神疾病者。对照组中男42例（52.50%），女38例（47.50%）；年龄40～75岁，平均年龄（57.62±15.38）岁；发病时间4～10 d之 间，平 均 发 病 时 间（7.32±1.68） d； 39例（48.75%）患者伴有糖尿病，41例（51.25%）患者伴有高血压。研究组中男43例（53.75%），女37例（46.25%）；年龄42～72岁，平均年龄（57.25±15.75）岁；发病时间5～9 d之间，平均发病时间（7.13±1.87）d；37例（46.25%）患者伴有糖尿病，43例（53.75%）患者伴有高血压，两组患者的年龄、性别、发病时间、基础疾病等一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究符合医院医学伦理会要求，所有患者均为自愿参与本研究。

1.2 方法

所有患者入院后均先统一接受常规治疗，主要包括颅内压控制、营养支持、神经功能改善、血压、心率等体征监测等，营养支持统一采取鼻饲法实施，对存在上下肢体功能障碍者可予以相应的康复训练。

对照组在上述基础上予以吞咽、语言康复训练，具体包括：（1）吞咽康复训练。①指导患者进行舌、下颌、咽喉、软腭等口腔器官运动，以被动代偿法训练其基本吞咽功能；②感官刺激，以冰冻或加热的棉球刺激其舌根、咽喉部，并指导患者空吞空咽；③摄食指导，指导患者进行空吞空咽后可适当予以流质、半流质食物指导患者缓慢咀嚼，并进行食物吞咽；④呼吸道保护，指导患者可缓慢、用力吞咽，吞咽时适当延长其吞咽时间以增强气道压力；⑤姿势调整，指导患者进行吞咽训练时需保持坐立姿态，头部需持平，注意不可挤压、弯曲颈部。（2）语言康复训练。①器官训练，包括唇、舌、软腭等器官，指导患者做舌头的屈伸以及张唇、闭唇、撅唇等，同时嘱患者紧闭双唇捂住鼻孔，指导其鼓腮；②发音训练，指导患者张口发出“a”音，并嘱其逐步增大发音音量、变换发音语调；③可监督患者定期大声朗读简单文章，并可指导患者多收听语音节目以唤醒本身语言韵律等。以上训练每天需重复2次，持续治疗14 d为一个疗程，间隔1 d后开始第二疗程，30 d后观察疗效。

研究组在以上治疗基础上采用间歇经口管饲法配合治疗，具体如下：（1）经口插管前需将其口腔内的分泌物、痰液等清理干净，令患者保持坐立姿态后置入营养管。（2）当营养管置入其喉部15 cm处时可指导患者尝试吞咽，若插管途中患者出现干呕等表现需立即停止。（3）营养管完全置入后将其调整至适宜位置，并通过旋转营养管观察患者是否存在任何不适反应。（4）经注射器注入10 m L温水后若患者无呛咳表现则以速度50 m L/min将事先调配好的流质营养物取400 mL左右经口进行管饲。（5）每日需管饲3～5次，管饲完毕后患者需保持原本体位30 min以上才可拔管，拔管后需将口腔内分泌物清理干净。30 d后统一观察疗效。

1.3 观察指标

EAT-10评分标准［9］：此量表为评估患者吞咽功能专用量表，共包含10个条目，每个条目均采用0～4分五分法计分，总分40分，分值越高表明其吞咽障碍越严重。Frenchay评分标准［10］：此量表为评估患者构音障碍专用量表，共包含反射、呼吸、唇、颌、软腭、喉、舌、言语等八个方面内容测评，分值范围为0～28分，分值越低表明其构音障碍越严重。取所有患者清晨空腹静脉血5 mL作为检测样本，以速度3 000 r/min离心后取上层血清采用免疫比浊法对相关指标进行检测，所有检测设备及配套试剂盒均由美国Merck公司提供。ALB参考值：40～55 g/L；ST参考值：28.6～51.9μmol/L；Hb参考值：110～160 g/L。SF-36评分标准［11］：此量表为临床评估患者生活质量常用的健康状况量表，满分为100分，分值越高表明其生活质量越好。本研究中患者治疗后的并发症主要包括低血压、营养不良、肺功能下降等三种，总发生率=（低血压+营养不良+肺功能下降）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后EAT-10及Frenchay评分情况

两组患者治疗前的EAT-10及Frenchay评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；经不同方式治疗后研究组上述评分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后EAT-10及Frenchay评分情况（±s） 分

表1 两组患者治疗前后EAT-10及Frenchay评分情况（±s） 分

组别研究组（n=80）对照组（n=80）t值P值EAT-10治疗前31.45±5.74 31.11±5.82 0.372 0.710治疗后17.32±2.28 23.46±2.7 15.407 0 Frenchay治疗前21.45±5.11 21.36±5.25 0.110 0.913治疗后12.44±3.62 15.34±3.82 4.929 0

2.2 两组患者治疗前后营养指标情况

两组患者治疗前的ALB、ST、Hb等营养指标对比，差异无统计学意义（P＞0.05），经不同方式治疗后研究组上述指标均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后营养指标情况（±s）

表2 两组患者治疗前后营养指标情况（±s）

组别研究组（n=80）对照组（n=80）t值P值ALB（g/L）治疗前33.15±2.74 33.28±2.25 0.328 0.743治疗后48.42±5.11 40.16±5.25 10.084 0 ST（μmol/L）治疗前22.36±4.14 22.48±4.25 0.181 0.857治疗后43.48±5.16 37.32±5.44 7.348 0 Hb（g/L）治疗前102.36±5.14 102.44±5.39 0.096 0.924治疗后136.32±10.45 121.25±10.17 9.244 0

2.3 两组患者并发症发生率及SF-36评分情况

两组患者治疗前的SF-36评分，差异无统计学意义（P＞0.05），经不同方式治疗后研究组SF-36评分高于对照组，其对应的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生率及SF-36评分情况

3 讨论

延髓麻痹及假性延髓麻痹均可能由于脑卒中等脑血管意外导致，二者均伴有不同程度的吞咽困难及语言障碍表现，针对不同类型患者临床所采用的治疗措施有所不同，在对以上两类患者进行鉴别诊断时应从以下几点入手：（1）病变部位。假性延髓麻痹患者多是由于大脑皮层干束病变后所致，而延髓麻痹患者的病变部位多为舌咽、迷走神经。（2）器官反射及症状表现。假性延髓麻痹患者的咽喉、下颌反射均未消失，或可存在亢进表现，而延髓麻痹患者的上述器官反射均已消失；假性延髓麻痹患者一般存在强哭、强笑或排尿障碍，而延髓麻痹患者无上述症状且可见其舌肌明显萎缩。（3）假性延髓麻痹患者脑电图均无任何异常变化，而延髓麻痹患者多呈弥漫性改变［12-13］。假性延髓麻痹患者虽无神经功能异常，但若症状严重且未能及时采取积极治疗仍可能导致面临较高死亡风险。

本研究结果显示：两组患者在接受吞咽、语言康复训练后其吞咽困难、构音障碍等症状均有一定改善，但相比之下，采用间歇经口管饲配合治疗的研究组患者疗效更佳。假性延髓麻痹患者通常进食困难，长此以往其机体的营养摄入量远远不够，进而会导致其出现体重下降、营养不良等症状，对其治疗及预后都有着严重不良影响。传统的治疗方案中会采用鼻饲法对患者进行营养支持，但该疗法会令患者感到极度不适，对于部分耐受度较差者也难以达到理想疗效。间歇经口管饲是指将营养管直接从患者口腔经食管置入体内，其营养管可完全适应人体工学，在保证患者足够营养摄入同时不会干扰其进行康复训练［14］。本研究中研究组经此方法配合治疗后其并发症发生率明显低于对照组，可见此疗法的安全性较高。陈念等［15］表示，间歇经口管饲可有效改善假性延髓麻痹患者的吞咽功能，可在提供良好营养支持的同时降低吸入性肺炎发生率，与本研究结果基本一致。

综上所述，间歇经口管饲联合吞咽、语言康复训练可有效改善脑出血后假性延髓麻痹患者的吞咽困难及构音障碍症状，经二者联合治疗后患者的营养状态可显著提升，其治疗后的并发症发生风险低、生活质量更高，此疗法临床价值较高，建议可进一步推广应用。