跨高原地区纳西族农村人群缺血性心血管疾病发病风险评估

唐召云 ，何杨 ，陈聪 ，杨晓丹 ，吴新华 ，刘宏

心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）指一系列由心脏和血管功能障碍引起的病变，主要包括高血压、缺血性心脏病（ischemic heart disease，IHD）和卒中等，是目前全球引起死亡及致残的主要慢性疾病之一。据2020年全球疾病负担（global burden disease，GBD）统计[1]，CVD患病人数从1990年的2.71〔95%CI（2.57，2.85）〕亿例增加到 2019年的 5.23〔95%CI（4.97，5.50）〕亿例，而CVD死亡人数从1990年的1 210〔95%CI（1 140，1 260）〕万例，持续增加到2019的1 860〔95%CI（1 710，1 970〕万例。我国为发展中国家，经济、社会正处于快速发展期，人群的生活方式、饮食习惯、生活环境正在不断变化，与此同时我国CVD患病率、死亡率也呈现逐年增加的趋势。据《中国心血管健康与疾病报告2019概要》[2]报道，导致我国城乡居民死亡的首要原因是CVD。目前，CVD已成为我国重大的公共卫生问题。

跨高原地区是指海拔1 000～3 500 m，从中等海拔高原到高海拔高原的地区[3]，约有12.57%的世界人口居住在该海拔区域。目前对于该海拔区域的CVD发病风险的评估研究甚少，因此，展开该地区的CVD评估意义重大。纳西族人居住地域位于云南省跨高原地区，且为云南省特有少数民族，其饮食、风俗习惯等独具特色，目前未见该地区居民CVD危险性评价及影响因素分析。本研究采用改良国人缺血性CVD（ICVD）10年发病危险评估表[4]对云南省跨高原地区纳西族农村人群的10年ICVD发病风险进行评估，为该地区人群ICVD的预防及干预策略提供依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象 本研究采用随机抽样方法，综合考虑海拔高度、少数民族聚集地区等因素，于2020年8—9月选取云南省丽江市中等海拔高原地区（1 465.35～1 740.02 m）及高海拔高原地区（3 109.72～3 194.97 m）各4个村落人群进行问卷调查、体格检查及实验室检查等，共收集资料475份。

1.1.1 纳入标准 （1）年龄为35～75岁纳西族人群；（2）有一定认知能力，可独立完成相关问卷填写。

1.1.2 排除标准 （1）既往明确诊断为缺血性脑卒中、冠状动脉粥样硬化性心脏病等CVD患者；（2）临床资料不全者。

1.2 资料收集

1.2.1 问卷调查 由专业人员发放调查问卷，问卷内容包括个人基本信息（姓名、性别、年龄）、吸烟状况、目前健康状况（目前是否患有高血压、糖尿病）等，填写完毕后统一由专业人员整理汇总。

1.2.2 体格检查 由专业医护人员测量受试者血压、身高、体质量等，测量血压前30 min内禁止吸烟、禁饮浓茶或咖啡等，嘱受试者休息10 min以上，医护人员使用欧姆龙HBP-1300电子血压计，对每个受试者统一测量右上肢血压，测量结果登记在问卷调查表上。采用电子身高体质量秤按人体测量手册要求测量身高、体质量。

1.2.3 实验室检查 进行采血前受试者先禁食1晚，第2天早晨由医护人员采用真空采血管采集外周静脉血，进行生化检验（血脂、血糖）。

1.3 主要危险因素暴露定义 （1）吸烟：≥2支/d，并已持续1年及以上[5]；（2）高血压：收缩压（systolic blood pressure，SBP）≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa） 和 /或 舒 张 压（diastolic blood pressure，DBP）≥90 mm Hg；或既往于三级医院确诊为高血压，目前正在使用降压药物者，诊断为高血压[6]；（3）糖尿病：空腹血糖（fasting blood-glucose，FPG）≥7.0 mmol/L和/或2 h口服葡萄糖耐量实验≥11.0 mmol/L或由三级医院确诊的糖尿病患者[7]；（4）血脂异常：三酰甘油（triglyceride，TG）≥1.7 mmol/L；总胆固醇（total cholesterol，TC）≥5.2 mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）≥3.4 mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）＜1.0 mmol/L，满足以上任意一项则诊断为血脂异常[8]；（5）体质指数（body mass index，BMI）：24.0 kg/m2≤ BMI＜28.0 kg/m2为 超 重；BMI≥28 kg/m2为肥胖，超重及肥胖均定义为体质量异常。

1.4 风险评估模型及定义 本研究采用改良国人ICVD 10年发病风险评估表[4]，将性别、年龄、吸烟、BMI、SBP、糖尿病、TC进行分层评分。（1）年龄：40岁以下得分为0，40岁及以上每增加5岁得分加1。（2）吸烟：男性吸烟者得分为2分，女性吸烟者得分为1分，不吸烟者得分为0分。（3）BMI：BMI＜24.0 kg/m2得分为0分；24.0～＜28.0 kg/m2得分为1分；28.0 kg/m2～ 得 分 为 2分。（4）SBP：SBP＜120 mm Hg得分为 -2分，120～＜130 mm Hg得分为0分，130～＜140 mm Hg得分为 1分，140～＜160 mm Hg得分为 2分；160～＜180 mm Hg，男性得分为5分，女性得分为3分；SBP≥180 mm Hg，男性得分为8分，女性得分为4分。（5）糖尿病：男性糖尿病患者得分为1分，女性糖尿病患者得分为2分，未患糖尿病者得分均为0分。（6）TC≥5.2 mmol/L，得分为1分，否则为0分。将以上得分相加，对应不同性别评估表查找ICVD 10年发病风险，计算10年发病绝对危险度，10年发病绝对危险度＜10%为低危，10%～＜20%为中危，≥20%为高危。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组比较采用成组t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，两组比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料用相对数表示，采用χ2检验或趋势χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中、高海拔高原地区纳西族农村人群基线资料比较本研究共调查475例纳西族农村人群，排除民族、年龄、体格检查结果及实验室结果缺失者，实际合格人数共381例，其中男147例，女234例，平均年龄（53.7±9.1）岁，中等海拔高原地区189例，高海拔高原地区192例。高海拔高原地区纳西族农村人群的SBP、TG高于中等海拔高原地区，而TC、LDL-C、FPG低于中等海拔高原地区，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 不同海拔地区纳西族农村人群基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data of rural Naxi population in low-to-high altitudes

2.2 ICVD主要危险因素暴露情况 本研究人群高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常、体质量异常的暴露率分别为48.8%、4.7%、24.7%、57.7%、29.1%。其中男性吸烟率明显高于女性，差异有统计学意义（P＜0.01）（表2）。随着年龄增长，高血压及体质量异常暴露率升高，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。高海拔高原地区的高血压暴露率高于中等海拔高原地区，而高海拔高原地区糖尿病暴露率低于中等海拔高原地区，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表2 不同性别纳西族农村人群ICVD主要危险因素暴露情况〔n（%）〕Table 2 Exposure to major ICVD risk factors of diferent gender in rural Naxi population

表3 不同年龄纳西族农村人群ICVD主要危险因素暴露情况〔n（%）〕Table 3 Exposure to major ICVD risk factors of diferent age in rural Naxi population

表4 不同海拔纳西族农村人群ICVD主要危险因素暴露情况〔n（%）〕Table 4 Exposure to major ICVD risk factors of rural Naxi population in low-to-high altitudes

2.3 ICVD主要危险因素聚集分布情况 将ICVD主要危险因素聚集于个体进行分类，分为0个、1个、2个及≥3个，本研究中15.7%的纳西族农村人群有0个ICVD主要危险因素，分别有29.1%、33.6%、21.5%的纳西族农村人群合并1种、2种、≥3种ICVD主要危险因素，不同海拔地区ICVD主要危险因素比较，差异无统计学意义（P＞0.05），不同性别、年龄段纳西族农村人群ICVD主要危险因素聚集情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 纳西族农村人群ICVD主要危险因素聚集分布情况〔n（%）〕Table 5 Distribution of main ICVD risk factors in rural Naxi population

2.4 不同年龄层不同性别纳西族农村人群ICVD 10年发病绝对危险度比较 男性ICVD 10年发病绝对危险度〔2.9（2.1，7.3）%〕高于女性发病绝对危险度〔1.8（0.8，6.8）%〕，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中35～54岁年龄段男性ICVD 10年发病绝对危险度高于女性，差异均有统计学意义（P＜0.05）。不同年龄段男性、女性ICVD 10年发病绝对危险度比较，差异均有统计学意义（H=56.130、137.955，P＜0.05），见表6。

表6 不同年龄层不同性别纳西族农村人群ICVD 10年发病绝对危险度比较〔M（P25，P75），%〕Table 6 The absolute 10-year risk of ICVD assessed using Modified 10-year ICVD Risk Scale in Chinese Adults in rural Naxi population by sex and age

3 讨论

目前，随着我国城镇化进程加快、人口老龄化、不良生活行为等影响，CVD的危险因素流行趋势不断上升，导致CVD的患病率不断增加[2]，然而目前国内针对跨高原地区纳西族人群的CVD风险因素的研究较少，因此本研究调查该地区纳西族农村人群ICVD危险因素暴露及聚集情况，并评估未来该人群发病绝对危险度，为当地CVD防控提供客观依据。

本研究结果显示，跨高原地区纳西族农村人群中高血压暴露率为48.8%，高于上海（24.37%）[9]、广州（31.14%）[10]等沿海城市研究结果，其原因可能为跨高原地区纳西族人群存在收入低、受教育程度低、饮酒率高及对高血压疾病的知晓、治疗、控制率低等因素[11-12]，有研究表明少数民族人群对高血压疾病的管理情况要差于汉族人群，与其对高血压疾病不治疗或治疗不合理有关[13-14]。但本研究结果跨高原地区纳西族农村人群高血压暴露率低于中国北方城市（54.30%）[15]的研究结果，原因可能为我国南方与北方饮食习惯存在差异，中国北方居民钠盐摄入量普遍高于南方居民。此外，本研究结果显示，高海拔高原地区高血压暴露率也高于中等海拔高原地区，高海拔可能是高血压病发病的原因之一，研究证实海拔高度每增加100 m，高血压患病率增加2%，海拔高度与高血压患病率呈正相关[16]，其中可能的机制仍有待深入研究。

本研究跨高原地区纳西族农村人群糖尿病、超重及肥胖、血脂异常暴露率均低于上海[9]、广州[10]等地调查结果，分析原因可能与饮食习惯、体力活动、糖尿病家族史、药物使用等因素有关，而本研究中吸烟暴露率高于上述调查结果[9-10]，且男性吸烟率高于女性，原因可能与上海、广州等地控烟政策的实行及对烟草危害的宣传教育有关。因此，跨高原地区纳西族农村男性为烟草干预的重点对象，应加大力度宣传相关知识。

本研究结果显示，中等海拔与高海拔地区ICVD 10年发病绝对危险度无统计学差异，海拔高度与风险评分无关，但国内有研究结果显示居住地海拔可能使高原藏族人群CVD发生风险增加[17]；此外有研究证实环境的许多特征对CVD的发生风险、进展和严重程度具有重要作用，不同地理位置引起的环境变化、生活方式改变、社会政策和文化习俗的变化影响了CVD的发生发展[18]。

本研究结果中15.7%的人群没有任何ICVD危险因素聚集，有1种、2种、≥3种主要危险因素聚集的暴露率分别为29.1%、33.6%、21.5%，有1种、2种危险因素聚集的暴露率低于西藏自治区昌都的藏族人群研究结果[19]。研究证实当危险因素聚集于个体时，其CVD发生风险也明显增加[20]；并且有研究结果提示年龄越大，危险因素聚集率越高[21]。因此应重视多个危险因素聚集个体，尽量减少其危险因素，降低CVD发生风险。

本研究结果提示35～54岁年龄段中男性ICVD发病绝对危险度均高于女性，与其他地区研究结果相似[22-23]，分析原因可能为女性在绝经前存在雌激素对CVD的保护作用[24-25]，并且男性比女性更容易养成不健康的生活习惯，如吸烟、饮酒和食用高脂肪食物等。同时，本研究结果显示，不同年龄段男性、女性ICVD发病绝对危险度比较，差异有统计学意义，与既往研究结果相似[26]。本研究中跨高原地区纳西族农村人群男性、女性ICVD发病绝对危险度均低于全国水平（男性5.4%，女性3.0%）[27]，故推测高海拔地区特殊地理环境可能对ICVD的发生发展具有保护作用，纳西族人群可能也存在对高原环境的适应。有报道发现高原地区藏族人群通过自然选择产生特异基因而对高原缺氧具有适应性，证实了人类对高原缺氧环境的适应性进化[28-30]。本研究中纳西族人群世居于跨高原地区，其ICVD发病风险与缺氧相关的基因调控是否存在关系，仍需下一步研究。海拔每增加1 000 m，环境温度可降低约6.5 ℃。研究证实反复暴露寒冷环境可导致包括交感神经应激反应迟钝（习惯化）和基础代谢率的增加[31]，而基础代谢率的增加可能导致肥胖的患病率下降。高海拔地区紫外线强度和暴露时间要高于平原地区，有研究表明，高海拔地区的太阳紫外线辐射可能对人体产生有利影响，这可能是由紫外线介导维生素D合成，并可能使一氧化氮由皮肤转移到体循环中[32]，而缺乏维生素D则可能增加不良心血管事件，如心肌梗死、中风、心力衰竭和心源性猝死的风险[33-34]。除上述因素外，高原地区ICVD的发生、发展、转归等还受到地区昼夜节律、季节变换、空气污染以及社会环境的影响。

综上所述，本研究结果提示未来跨高原地区纳西族农村人群ICVD防治应重点针对男性、高龄等人群，应加强无症状人群的个体化评估、ICVD防治的宣传和基层卫生医疗机构的建设，提倡健康的生活方式。本研究局限性：（1）本研究首次选择跨高原地区纳西族农村人群作为调查研究对象，可能为未来ICVD风险评估工具的研发提供一些依据；（2）本研究以世居于跨高原地区纳西族农村人群为研究对象，具有一定的选择偏倚且样本量较少，故未来的研究应扩大研究人群，为个体化评估ICVD发病风险提供依据；（3）本研究人群为纳西族农村人群，其年轻人群大多外出务工或移居市区，故调查人群平均年龄普遍偏大，人群年龄构成不同于以往其他研究，故有必要组织进一步的深入研究。

作者贡献：唐召云、何杨、陈聪进行文章的构思与设计；唐召云进行研究的实施与可行性分析、数据收集与整理、统计学处理、撰写论文；唐召云、何杨、陈聪进行统计学处理、结果的分析与解释；杨晓丹进行中英文修订；吴新华、刘宏负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。