得气针刺治疗膝关节骨性关节炎临床研究*

印帅，张振华，常译牛，冯晓东，，吴楠

1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450001； 2.河南中医药大学，河南 郑州 450046

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种临床常见的以软骨病变为特质的慢性关节病[1-2]。KOA以关节局部痛、活动受限，严重时可能出现关节畸形，不能站立行走等为主要临床表现[3-4]。流行病学调查显示，我国约有3.0%的人群患有关节炎，其中大部分为KOA，其中60岁以上患病率为39.4%。慢性疼痛是KOA最常见的临床症状[5]，贯穿疾病始终，直接影响患者的生活质量和运动能力，是患者就诊的主要原因。《中国骨关节疼痛管理临床实践指南(2020年版)》[6]指出，更多的患者愿意选择能够产生长久的、持续镇痛疗效的治疗方案，而不是单纯止痛的方法。因此，寻求并明确具有持续性镇痛效应的治疗方法，对于提高该病的防治水平具有重要意义。

《灵枢·九针十二原》云：“刺之要，气至而有效。”这一句凸显了得气在针刺取效中尤为重要，而后世医家也反复强调“气速至而速效，气迟至而不治”。由此可以推断出，得气是针刺取效的关键环节，是产生针刺持续性效应的基础。目前，关于针刺治疗KOA是否具有持续性效应，缺乏深入研究。笔者以KOA为研究对象，以“慢性疼痛”为研究重点，设计随机对照试验探索针刺得气、针刺不得气与等待治疗三者的持续性镇痛疗效差异，以明确针刺治疗膝关节骨性关节炎是否具有持续性效应，得气与否是其长期起效的关键，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年6月至2022年1月在河南中医药大学第一附属医院康复中心门诊招募的KOA患者138例，按照随机数字表法分为针刺得气组、针刺不得气组和等待治疗组，每组各46例。研究过程中脱落8例，最终纳入统计130例。针刺得气组44例，男7例，女37例；年龄(55.13±7.69)；病程(78.34±34.27)个月。针刺不得气组42例，男7例，女35例；年龄(53.53±7.28)；病程(72.85±26.78)个月。等待治疗组44例，男8例，女36例；年龄(55.07±6.88)岁；病程(77.21±35.08)个月。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获河南中医药大学第一附属医院伦理委员会批准，参加研究的受试者均自愿签署知情同意书。

1.2 诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[7]及《骨关节炎诊治指南》[1]中关于膝关节骨性关节炎的诊断标准。①反复膝关节疼痛，常与劳累、天气变化有关，上下楼梯、反复蹲起、寒冷、潮湿环境均可加重疼痛，晨起时关节僵硬及发紧感，但持续时间小于30 min；②关节活动受限，关节畸形，肌肉萎缩，活动时可以出现骨摩擦感；③X线检查可见骨质疏松，关节间隙变窄，软骨下骨质硬化，边缘唇样改变，骨赘形成；④磁共振：表现为关节软骨厚度变薄、缺损，半月板损伤及变性、骨髓水肿、关节积液及腘窝囊肿。

1.3 病例纳入标准符合诊断标准；年龄≥50岁；能够接受本研究内容，自愿签署知情同意书并进入临床研究。

1.4 病例排除标准不愿意参加研究；并发有其他骨病，如结核、肿瘤、免疫相关性关节炎等；急性扭挫伤或其他意外伤；精神疾患或智力障碍不能配合者；合并有严重的心脑血管疾病、免疫缺陷、血液病者。

1.5 治疗方法针刺得气组取穴：阳陵泉、阴陵泉、犊鼻、内膝眼等，依据患者情况适当增加局部阿是穴2个。操作方法：针刺破皮后进入腧穴，行平补平泻手法，患者感觉针刺局部出现酸、麻、胀、痛等，医生自觉针下沉紧，视为得气。得气后，留针30 min，每10 min行针1次，共行针2次，每次行针时间定为 10～15 s。每日1次，连续5 d为1个疗程，连续2个疗程，2个疗程间休息2 d。针刺不得气组取穴：阳陵泉、阴陵泉、犊鼻、内膝眼，依据患者情况适当增加局部阿是穴2个。操作方法：针刺破皮，禁止深刺，直接留针30 min，整个针刺过程不行手法治疗，每日1次，连续5 d为1个疗程，连续2个疗程，2个疗程间休息2 d。等待治疗组：在各时点进行等待观察，不行任何干预。所有治疗均由同一名针灸医师负责，该医师具有主治医师职称以上执业资质，并经过课题组进行统一临床操作规范培训。

1.6 观察指标

1.6.1 膝关节功能采用西安大略麦克马斯特大学骨关节炎指数可视化量表(Western ontario and mcmaster university osteoarthriti，WOMAC)[8]对两组患者治疗前后膝关节功能进行评定，该量表包括 5 个疼痛项目(在平地上走路时、上下楼梯时、晚上睡觉时、坐起或者躺下时、站立时)及2个僵硬项目(早晨刚醒来时及在以后时间内坐、卧或休息之后时)。在入组0周、4周、8周、12周、24周时分别进行测量和评估。

1.6.2 疼痛程度采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)对两组患者治疗前后疼痛程度进行评定，采用一条直线等分成10份，标明0～10 cm，让患者依据自己感受到的疼痛感觉程度来判定选择接近的数字。治疗前后均由患者疼痛所对应的数字，有评定者进行记录。

1.7 疗效判定标准显效：症状基本消失，关节活动基本正常，能参加日常活动和工作，病情程度积分下降>2/3；有效：疼痛基本消失，关节屈伸活动基本正常，参加日常活动和工作能力有所改善，病情程度积分下降>1/3；无效：症状体征未见改善，影响日常生活工作。

有效率=(显效+有效)/n×100%

2 结果

2.1 三组KOA患者治疗前后WOMAC评分比较针刺得气组、针刺不得气组治疗后WOMAC评分低于本组，治疗后针刺得气组低于针刺不得气组和等待治疗组，针刺得气组改善值高于针刺不得气组与等待治疗组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 三组KOA患者治疗前后WOMAC评分比较 分)

2.2 三组KOA患者治疗前后VAS评分比较针刺得气组、针刺不得气组治疗后VAS评分低于本组，治疗后针刺得气组低于针刺不得气组和等待治疗组，针刺得气组改善值高于针刺不得气组与等待治疗组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 三组KOA患者治疗前后VAS评分比较 分)

2.3 三组KOA患者随访期WOMAC评分改善值比较针刺得气组入组8周、12周及24周WOMAC评分改善值高于针刺不得气组和等待治疗组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 三组KOA患者随访期WOMAC评分改善值比较 分)

2.4 三组KOA患者临床疗效比较针刺得气组有效率为93.2%，针刺不得气组有效率为61.9%，等待治疗组有效率为15.9%，针刺得气组有效率高于针刺不得气组和等待治疗组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 三组KOA患者临床疗效比较 例(%)

3 讨论

膝关节骨性关节炎是临床常见病、多发病，好发于中老年人群，严重影响患者正常生活和工作。据美国的一项流行病学调查发现，45岁以上人群中，男性KOA患病率约为13%，女性KOA患病率高达19%，每年每100万人中约有2 400人被诊断为KOA，该病的高发病率已得到国际社会的重点关注[9-11]。随着中国老龄化社会趋势不断加剧，KOA的社会、经济负担问题日益凸显，亟需安全有效的治疗措施。慢性疼痛是KOA最常见临床表现，可显著降低患者的生活质量[12]。国内外多项指南均指出，KOA主要治疗目的是缓解疼痛、改善膝关节功能[13-14]。

KOA属中医学“膝痹症”范畴。古代文献中明确记载，针刺治疗膝痛疗效显著。例如，《灵枢·九针十二原》曰：“毫针者，尖如蚊虻喙，静以徐往，微以久留之而养，以取痛痹。”提出了针刺是治疗痹痛的主要方法，同时大量关于针刺的现代临床试验研究已经证实，针刺治疗KOA疗效确切，且安全有效[15-20]。

针刺是通过调节脏腑经络气血而发挥治疗作用，所以针刺往往在停止治疗后还能产生持久的临床效应，这种持续性效应的存在是针刺取效的重要特征[21-22]。与即时效应比较，这种持续性效应作用更广泛、更持久，并可累积[23]。有研究者对针刺治疗腰椎间盘突出症患者在治疗结束后3个月进行随访，结果提示，针刺治疗腰椎间盘突出症疗效确切，持续性效应明显[24]。针刺治疗无先兆性偏头痛的临床研究也证实，在治疗结束12周随访时，针刺组临床症状和生活质量与治疗前比较，有显著改善，与假针刺组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)[25]。以上研究均证实，持续性效应是针刺镇痛的重要特征。

《灵枢·九针十二原》提出：“刺之要，气至而有效。”充分说明了针刺取效的关键点在于是否在针刺过程中产生得气感。关于针刺得气的临床研究也证实，得气是影响针刺临床疗效的关键因素[26-29]。解秸萍等[30]采用针刺丰隆穴调节血脂水平，结果显示，针刺得气组疗效明显优于针刺不得气组。得气是针刺镇痛起效的关键，更是针刺治疗产生持续性效应的基础。但针刺治疗KOA是否具有持续性效应，且得气与否是影响针刺治疗KOA产生持续性镇痛效应的关键点尚缺乏相关研究。

在针刺治疗KOA的选穴思路上，自古至今均以局部取穴为主。如《素问·缪刺论》云：“疾按之应手如痛，刺之傍三痏，立已。”提及局部阿是穴是治疗膝痛的常用穴位，而“筋之会为阳陵泉”，提出阳陵泉主治筋病，膝为筋之府，故阳陵泉也主治膝痛。在针刺治疗KOA中，膝关节局部腧穴的运用较为广泛且疗效明显。王瑞涵等[31]采用数据挖掘的方法对针刺治疗KOA的文献进行整理分析，发现犊鼻、内膝眼、阳陵泉、阴陵泉分别为使用频率最高的腧穴。邹媛等[32]研究发现，阿是穴也是高频选穴之一。因此，本研究选择阳陵泉、阴陵泉、犊鼻、内膝眼、阿是穴作为治疗主穴。

本研究以KOA患者为研究对象，针对性研究其主要临床症状“慢性疼痛”，以针刺得气、针不得气为切入点，采用多时点的疼痛评价方法，采用WOMAC量表和VAS量表，于入组0周、4周、8周、12周、24周进行评价，来验证基于得气理论针刺治疗KOA是否具有显著的持续效应。结果显示，针刺得气组和针刺不得气组患者在治疗后疼痛症状显著缓解，其中针刺得气组比不得气组取得了更好的效果。在随访期，针刺得气组仍取得令人较为满意的结果，且显著优于针刺不得气组和等待治疗组。与针刺不得气组、等待治疗组比较，针刺得气组可有效改善KOA患者的疼痛症状、功能障碍及生活质量，具有较好的持续性效应。由此可知，得气是针刺治疗 KOA 发挥持续性效应的关键因素之一。