滋肾祛瘀养膜方联合雷火灸预防宫腔粘连分离术后再粘连临床研究

孙爽，孙晶

1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847； 2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032

宫腔粘连(intrauterine adhesion，IUA)主要表现为月经血少、继发闭经、反复多次流产等，甚至影响妊娠，严重危及女性的生育功能，并影响正常工作生活[1]。宫腔粘连的驱动因素是子宫内膜基底层完整性被机械性损伤[2]，而宫腔手术是导致粘连的主要原因[3-4]。目前，宫腔镜检查是公认宫腔粘连的首要诊断标准[5]，针对有生育要求的患者可采用宫腔粘连分离术，恢复子宫腔基本形态[6]，但术后再粘连率为20.0%～62.5%[7]，并且具有妊娠率低、流产率高等不足[8]。所以，预防再粘连及提高患者妊娠率，已成为治疗宫腔粘连的主要目的。

宫腔粘连属中医学“妇人腹痛”“不孕症”等范畴。金属锐器伤及胞宫，直接损伤内膜，气血失调，邪气乘虚入侵，在内搏结成瘀，从而导致经血下行不畅；或久病伤肾，冲任失养，经血减少，久而闭塞宫中，形成粘连，最终影响肾-天癸-冲任-胞宫轴的正常生理功能，使冲任血海亏虚。本病的病机以肾虚为本，血瘀为标，在治疗中应以补肾活血为主要原则[9-10]。雷火灸作为一种传统明火悬灸疗法，具有活血化瘀、补肾益精等作用[11]。因此，本研究采用滋肾祛瘀养膜方配合雷火灸防治IUA术后再粘连，得到较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020年9月至2022年2月于辽宁中医药大学附属医院妇产科住院因IUA行宫腔粘连分离术的80例患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各40例。观察组年龄21～37(30.10±4.72)岁；病程1～6(3.05±1.53)年；清宫次数1～4(2.08±0.85)次。对照组年龄21～37(29.6±4.45)岁；病程1～6(2.95±1.43)年；清宫次数1～4(2.33±0.88)次。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究符合国家医学伦理法律法规的要求，并经辽宁中医药大学附属医院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《妇科内镜学》[12]《妇产科学》[13]《不孕与不育》[14]拟定：①病史：有人工流产术、清宫术等各种宫腔操作手术史和(或)宫腔感染史；②症状：月经量少、继发性闭经、复发性流产、继发性不孕等；③辅助检查：彩超检查示子宫内膜2～5 mm(月经第18天至第23天)，内膜线不连续，或伴条带回声；宫腔镜检查示宫腔粘连。

1.2.2 中医诊断标准参照《中医妇科学》[15]《中药新药临床研究指导原则》[16]及《中医诊断学》[17]中“月经过少”“闭经”肾虚血瘀证拟定。主症：月经量少，和(或)月经数月不行；次症：经色淡黯、夹血块、下腹疼痛、腰膝酸软、头晕耳鸣、性欲减退、失眠健忘、夜尿频多。舌脉：舌淡黯，有瘀斑，苔薄白，脉沉细或细涩。主症必备，次症≥3项，结合舌、脉即可诊断。

1.3 病例纳入标准①符合西医宫腔粘连的诊断标准；②符合中医辨证肾虚血瘀证的标准；③入组前1个月内未进行同类中药或激素治疗；④充分了解本研究目的、意义及后果，具有良好依从性并签署治疗知情同意书者。

1.4 病例排除标准①IUA合并生殖器结核者；②生殖系统先天性缺陷和畸形；③因性腺轴异常所致的月经失调；④禁用激素治疗的患者(乳腺癌、子宫内膜癌、静脉血栓栓塞病史、肝功能异常、咔啉症等)；⑤具有其他内分泌疾病，如甲状腺疾病等；⑥患有其他如心脑血管、肝肾及血液系统严重疾病等；⑦患有精神类疾病。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组术后第2天开始口服滋肾祛瘀养膜方，具体药物组成：当归15 g，川芎10 g，熟地黄20 g，生白芍20 g，炙甘草15 g，酒茱萸15 g，麸炒山药30 g，醋香附15 g，枸杞子20 g，盐巴戟天10 g，烫狗脊15 g，盐菟丝子20 g，干益母草15 g，杜仲20 g，槲寄生15 g，茯苓20 g，赤芍10 g，桃仁10 g，红花 10 g，丹参10 g。每日1剂，水煎400 mL，早晚分服，共治疗3个月经周期。同时口服雌二醇地屈孕酮片(荷兰Abbott Biologicals B.V.，批号：注册证号H20150346)，自术后第2天开始服用，前半个月口服红片，每次1片，每日2次，自术后第15天开始，口服红片和黄片，每日各1片，晨起睡前分服，月经周期不停药连服半个月。停药后，等撤药性出血的月经来潮，于出血第5天起，服用红片，每日1片，连服15 d后口服黄片，每日1片，连服14 d。第3个周期治疗同第2个周期。若无出血，则停药5 d后开始服下1个周期药物。

1.5.2 观察组在对照组治疗的基础上配合雷火灸治疗。操作方法：取穴：双侧肾俞穴、双侧子宫穴、双侧膈俞穴及命门。患者依次采取仰卧位、俯卧位，以充分暴露穴位方便操作，医师采用雀啄灸，将点燃的药灸条于距离皮肤3～4 cm处的穴位上进行施灸，状若雀啄，一前一后均匀且缓慢的移动，10次为1壮，每穴10壮，以皮肤红晕为佳，避免灼伤，同时帮助患者保暖，以防感冒。治疗于月经前10 d开始，每日1次，每次25～30 min，月经周期正常进行雷火灸的治疗，持续至月经干净。连续治疗3个月经周期。

1.6 观察指标

1.6.1 宫腔粘连评分在宫腔粘连分离术术前和治疗3个月经周期后(月经干净后)，对所有患者进行宫腔粘连情况评分，参考美国生殖协会1988年[18]IUA评分标准，确定宫腔粘连特点，评估其严重程度。宫腔粘连发生的范围：<1/3计1分，1/3～2/3计2分，>2/3计4分；粘连类型：薄膜样计1分，薄膜与致密之间计2分，致密粘连计4分；月经状况：正常计0分；月经微量计2分，闭经计4分；综合评分：轻度计1～4分；中度计5～8分；重度计9～12分。

1.6.2 中医证候积分于治疗前后对所有患者月经周期、月经量进行记录，根据严重程度分别计0分、2分、4分、6分；颜色情况、是否有血块、下腹疼痛程度、腰膝酸软程度、头晕耳鸣、性欲下降、失眠健忘、夜尿频数过多，并根据患者自我情况的严重程度分别计0分、1分、2分、3分。各项指标的总和则为中医证候总积分。

1.6.3 子宫内膜厚度所有患者治疗前后均于月经第18天至第23天在超声下测量子宫内膜厚度。

1.6.4 子宫动脉血流指标所有患者于治疗前后月经18天至第23天行超声下测定搏动指数(pulsation index，PI)、血管阻力指数(resistance index，RI)。

1.7 疗效判定标准根据《中药新药临床研究指导原则》[16]、中医证候评分及相关临床症状拟定：痊愈：宫腔无粘连，中医证候积分降低率≥95%，月经周期、月经量明显得到改善，各症状基本消失；显效：宫腔基本无粘连，70%≤中医证候积分降低率<95%，月经周期、月经量有改善，各症状减轻；好转：粘连较前好转，30%≤中医证候积分降低率<70%，月经周期、月经量改善不明显，各症状有所减轻；无效：粘连情况无改善，中医证候积分降低率<30%，月经周期、月经量均无改变，各症状无改善或加重。

中医证候积分降低率=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%

有效率=(痊愈+显效+好转)/n×100%

2 结果

2.1 两组宫腔粘连患者治疗前后宫腔粘连评分比较两组患者治疗后宫腔粘连评分低于本组治疗前，且治疗后观察组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组宫腔粘连患者治疗前后宫腔粘连评分比较 分)

2.2 两组宫腔粘连患者治疗前后中医证候积分比较两组患者治疗后中医证候积分低于本组治疗前，且治疗后观察组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组宫腔粘连患者治疗前后中医证候积分比较 分)

2.3 两组宫腔粘连患者治疗前后子宫内膜厚度、RI、PI比较两组患者治疗后子宫内膜厚度大于本组治疗前，且治疗后观察组大于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组患者治疗后RI、PI低于本组治疗前，且观察组低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组宫腔粘连患者治疗前后子宫内膜厚度、RI、PI比较

2.4 两组宫腔粘连患者临床疗效比较观察组有效率为67.5%，对照组有效率为57.5%，两组患者有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组宫腔粘连患者临床疗效比较 例(%)

3 讨论

IUA最早在1894年被报道，1948年由妇科医生Joseph Asherman向公众进一步描述了该病，是妇科临床的常见病、多发病之一[18-19]。吴琳等[20]认为，不论是治疗方法亦或是病理变化，只要损伤到内膜基底层就有可能会导致IUA。大部分学者认为，宫腔粘连本质是纤维化，即内膜受到较重损伤，出现胶原纤维沉积进而形成纤维化，这可能是内膜基底层损伤过深，出现异常炎症反应，进而促进纤维化产生[21]。因此，着重于修复内膜、恢复宫腔正常形态、改善相关临床症状已成为临床医师的研究重点。随着宫腔镜的发展应用，临床常用宫腔镜全面检查宫腔形态、子宫内膜及宫腔病变，还可直视下分离IUA，实现宫腔的微整形，但多数患者术后易出现宫腔再粘连，需进行多次手术[22]，给患者的身心带来了极大的伤害。因此，临床医生通常选择综合治疗方案改善预后，预防宫腔再粘连。

目前，临床多将激素疗法运用于宫腔粘连分离术后，疗效确切。子宫腔隔离屏障法也是临床常用的辅助治疗，包括放置宫内节育器、放置球囊以及羧甲基壳聚糖、防粘连膜和透明质酸等，原理基本相同，都是在子宫内膜损伤修复的早期阶段避免创面接触，以减少组织间纤维的形成，重建宫腔形态[23]。近年来，宫腔粘连分离术后采用中西医结合治疗已成为研究热点。许多研究者证实，含有补肾活血的中药汤剂在预防宫腔粘连分离术后再粘连方面是安全有效的，如马本玲等[24]采用补肾活血汤可促进宫腔粘连分离术后患者月经恢复、增加子宫内膜厚度，并通过调节纤维化因子的表达等来降低宫内再粘连的发生率。徐新亚等[25]认为，补肾逐瘀汤可能通过下调转化生长因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)、纤溶酶原激活物抑制物-1及提高基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)-9水平，降低细胞外基质沉积及促进其分解，从而提高临床疗效及妊娠率。汤锶锶等[26]运用补肾活血方联合宫腔灌注治疗宫腔粘连，结果显示，补肾活血方及宫腔灌注治疗可改善宫腔粘连血流参数，预防宫腔粘连的再次发生，其作用机制可能与上调MMP-2、MMP-3及MMP-9的表达，下调TGF-β1、Smad2和Smad3表达水平有关。向英等[27]研究发现，补肾活血法联合芬吗通治疗流产后宫腔粘连，能够改善血清纤维连接蛋白、层黏蛋白和血管内皮生长因子水平。徐佳等[28]通过实验研究表明，防粘汤可能通过阻断TGF-β1、Smad信号通路延缓子宫内膜纤维化进程，促进内膜修复等。

中医药在预防宫腔粘连分离术后再粘连、改善临床症状和体征、提高妊娠率等方面具有显著优势[29]。导师孙晶认为，肾虚及血瘀为宫腔粘连的两大重要因素，根据自己多年经验，从肾虚血瘀角度出发，自拟滋肾祛瘀养膜方。滋肾祛瘀养膜方为归肾汤及血府逐瘀汤加减。归肾汤出自《景岳全书》，为治疗肾虚的经典方剂，具有补阴益阳、养血填精的功效。现代药理学研究显示，补肾药能刺激卵巢性激素的释放，并且可以提高卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)受体表达，促进子宫内膜脱落恢复再生周期[30]。《医林改错》曰：“治病之要诀在明白气血。”所谓气血，贵在畅行。血府逐瘀汤是活血化瘀的经典方剂，具有益气通络、活血化瘀的功效。现代药理学研究显示[31]，血府逐瘀汤的有效活血成分群为羟基红花黄色素A等，具有抗感染作用[32]。同时其他活血药能够通过祛瘀血、生新血，改善人体血液循环，减少微循环障碍，从而改善局部缺氧状态，增加局部的血流量[33]。

雷火灸是在传统灸法的基础改进而来，具有补气血、温经络、化瘀血等功效[34]。雷火灸在燃烧时产生大量的热效应，是发挥疗效的重要因素。王华等[35]认为，雷火灸利用燃烧，将物理因子、药物化学因子与腧穴特异性相结合，促进血液循环，以达到缓解症状的目的。张海涛等[36]认为，雷火灸疗法属于火热灸法，为悬灸的一种，燃烧时可以产生强大的红外线辐射力，在人体局部形成高浓药区。相比普通艾灸，雷火灸具有药效强、火力峻、渗透力强、疗效显著等优点。本研究将子宫、肾俞、膈俞、命门等4个穴位作为施灸部位。子宫穴为经外奇穴，左右各一，善于调经理气血，主治诸多妇科疾病[37]；肾俞为肾之背俞穴，为肾气输注、转输之处，治疗肾虚诸证，并可调节性激素水平[38]；膈俞为血会，是一切血证的要穴，善治血瘀诸证；命门则为“精气之海”，奇穴所在，位于二肾之间，为生命之门、元气之根，先天之气蕴藏之所在，不仅能够治疗肾阳不足，亦可治疗月经不调、痛经、不孕等妇科疾病[39]。

综上所述，滋肾祛瘀养膜方联合雷火灸能够改善宫腔粘连患者术后的临床症状，增加子宫内膜厚度，促进子宫内膜的血液循环，并且可预防宫腔再次粘连。