有晶状体眼后房型人工晶状体植入术后早期拱高影响因素分析

席 欢，燕振国，杨世杰，郑思雨，王小阳，徐新花

0 引言

目前主流的屈光手术主要分为角膜屈光手术和眼内屈光手术。角膜屈光手术发展迅速，其安全性、有效性以及可预测性有目共睹[1-2]。但是对于高度近视以及角膜厚度较薄或曲率不理想的患者，角膜屈光手术会增加术后角膜扩张等发生的潜在风险[3]。因此相比较于角膜屈光手术，眼内屈光手术具有一定的优势。有晶状体眼后房型人工晶状体(implantable collamer lens，ICL)植入术是眼内屈光手术的典型术式，其不仅扩大了近视的矫正范围，打破了角膜厚度对手术的限制，而且ICL的植入是可取出的，在改善患者视觉质量的同时，也保持了患者眼球生理结构的完整性，随着环曲面后房散光型有晶状体眼人工晶状体(toric implantable collamer lens，TICL)在临床中的应用，ICL植入术在矫正近视的基础上也能矫正散光，是近视矫正尤其是高度近视患者的最优选择。

拱高(vault)是指ICL后表面中央到晶状体前顶点的垂直距离,因为与大多数术后并发症密切相关，被认为是ICL植入术后评定手术安全性的重要指标之一。拱高过低(<250μm)会导致ICL与晶状体前表面机械性接触，或者导致房水循环不足，增加前囊性白内障(anterior subcapsular cataract，ASCC)形成的风险；拱高过(>750μm)会导致ICL与虹膜间距离过近，增加眼内压以及闭角、瞳孔阻滞和色素分散性青光眼的风险[4-5]。因此，通过总结ICL术前眼部参数等数据对术后拱高进行预测，为患者选择合适的ICL植入以减少术后并发症的发生至关重要。本研究通过对ICL植入术后1d～1mo患者的拱高与术前眼部参数相关性进行归纳总结，揭示拱高的早期变化过程，并分析影响术后拱高的相关因素。

1 对象和方法

1.1对象回顾性研究。选取2020-10/2021-03在兰州华厦眼科医院行ICL/TICL V4c植入术患者49例98眼。纳入标准：(1)接受ICL/TICL V4c植入术的近视患者；(2)术时年龄为18～49岁；(3)前房深度(anterior chamber depth，ACD)≥2.8mm，角膜白到白直径(white to white corneal diameter，WTW)>10mm，眼压(intraocular pressure，IOP)10～21mmHg，房角开放，角膜内皮细胞计数(endothelium cell density，ECD)>2000cell/mm2。排除标准：(1)术前最佳矫正视力(BCVA)<0.5；(2)高眼压症或青光眼、圆锥角膜、角膜病变、晶状体混浊或视网膜病变如非近视性眼底退行性改变等其它眼部疾病患者；(3)哺乳期或者妊娠期女性；(4)既往有角膜屈光手术史或内眼手术史。本研究经兰州华厦眼科医院伦理委员会审核批准。所有患者术前均签署了知情同意书。

1.2方法

1.2.1术前准备对符合纳入排除标准的患者均进行系统眼部检查，包括裸眼视力(UCVA)、BCVA、等效球镜(spherical equivalent，SE)；裂隙灯显微镜检查眼前节，散瞳后前置镜下行眼底评估；非接触式眼压计测量非接触IOP；裂隙灯下规尺测量(手动)WTW；眼前节分析仪测量术前眼前节参数包括中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)、前房角(anterior chamber angle，ACA)、前房容积(anterior chamber volume，ACV)、角膜曲率(keratometry，K1、K2)；眼科A/B超仪测量术前ACD、晶状体厚度(lens thickness，LT)、眼轴长度(axial length，AL)；角膜内皮细胞分析仪测量术前ECD；并计算术中植入ICL的尺寸。

1.2.2手术方法术前3d所有患者常规用左氧氟沙星眼液点术眼，预防感染。所有患者均由同一位经验丰富的高资历医生完成ICL/TICL V4c植入术，所用的人工晶状体均为型号相同的ICL/TICL V4c型人工晶状体。植入的ICL/TICL的屈光度数、散光度数、轴向旋转度数及尺寸根据术前验光度数、角膜曲率K1和K2、CCT、ACD和WTW由STAAR公司提供的计算软件输入后确定。术前5min使用盐酸丙美卡因眼液表面麻醉；植入TICL患者于术前30min表面麻醉后于裂隙灯显微镜下行轴向定位并标记。术区按内眼手术常规消毒、铺巾、开睑器开睑。于10∶30位做3mm透明角膜切口，采用垂直入刀、角膜切线方向潜行、向前房突破的三段式角膜切口方式。用平衡盐溶液水化人工晶状体舱后，将ICL/TICL置入人工晶状体舱预装备用。用特定推助器将ICL/TICL缓慢推注入前房，确保展开方向正确。推注过程中调整推注器俯仰角度，保持ICL/TICL向房角方向注入，避免其摩擦角膜内皮和晶状体。待ICL/TICL自然展开后，于人工晶状体前注入黏弹剂至合适的前房深度，用调位钩将ICL四个脚襻置入虹膜后睫状沟内，调整ICL光学区位置，使其居中。若植入的为TICL，将TICL旋至术前标记处。充分冲洗清除前后房黏弹剂，观察角膜切口自闭，保持眼压适中。术毕结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，并遮盖术眼。术后常规局部抗感染及对症治疗，术后2～4h检查患者术眼眼压、裂隙灯下观察术眼拱高、ICL/TICL位置及和前房反应状况。所有患者术后随访1mo，分别于术后1、3d，1wk，1mo复查患者术眼，评估患者UCVA、BCVA、SE、IOP以及裂隙灯检查眼前节，散瞳检查眼后节，并使用前段光学相干断层扫描仪(anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT)测量患者术后1mo拱高，角膜内皮细胞分析仪测量ECD。观察并记录患者术后并发症以及术后主要症状。

2 结果

2.1纳入患者一般资料本研究共纳入患者49例98眼，其中男13例，女36例，年龄18～48(平均28.27±7.39)岁，其中18～<30岁33例(67%)，30～40岁11例(22.45%),>40岁5例(10.20%)，见表1。术中植入ICL/TICL尺寸为12.1mm的有18眼，12.6mm的有54眼，13.2mm的有24眼，13.7mm的有2眼。植入ICL 40眼，TICL 58眼。所有患者术中及术后随访期间均无不良反应，无感染、出血、高眼压、白内障等并发症发生。

表1 纳入患者一般资料

2.2术后不同时间拱高比较术后1、3d，1wk，1mo的平均拱高值分别为591.05±293.44、599.62±309.78、592.22±301.49和586.69±285.63μm，差异无统计学意义(F=1.01，P=0.392)。

2.3术后1mo不同拱高组患者术前各指标比较按术后1mo拱高值大小分为低拱高组(<250μm)12眼、正常拱高组(250～750μm)62眼、高拱高组(>750μm)24眼。三组患者术时年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，术前WTW、ACA、ACV、ACD、ICL尺寸、LT比较差异均具有统计学意义(P<0.05)，两两比较结果显示，ICL尺寸、WTW、ACD差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 术后1mo不同拱高组患者术前各指标比较

2.4术后1mo拱高与术前眼部参数的相关性Spearman相关性分析结果表明WTW、ACA、ACV、ACD、ICL尺寸与术后1mo拱高均呈正相关(P<0.001)，年龄、LT与术后1mo拱高均呈负相关(P<0.001)，AL、CCT、K1、K2、SE、IOP、ICL类型与术后1mo拱高均无相关性(P>0.05)，见表3。

表3 术后1mo拱高与术前眼部参数的相关性

2.5多因素线性回归分析多因素线性回归分析得到ACA、WTW、LT与术后1mo拱高有关。回归方程为：术后1mo拱高=-3142.19+388.25×WTW+10.40D×ACA-301.63×LT，常数=-3142，R、R2、调整R2分别为0.674、0.454、0.436。同时，模型Durbin-Watson值为1.354，该统计值在0～4之间，并接近于2。自变量WTW、LT、ACA的容忍度分别为0.795、0.974、0.779，大于0.1，方差膨胀因子(VIF)分别为1.258、1.027、1.283，均小于10。方差分析结果显示F=26.015，P<0.001，该回归方程具有统计学意义，对术后1mo拱高具有较好的预测性，WTW对术后1mo拱高影响最大(β=0.47，P<0.001)，其次为LT(β=-0.34，P<0.001)和ACA(β=0.17，P=0.047),见表4。

表4 多因素线性回归分析结果

3 讨论

ICL植入术后拱高值一直被认为是ICL手术安全性评估的重要标准之一。本研究回顾性地分析了2020-10/2021-03在兰州华厦眼科医院行ICL/TICL V4c植入术患者49例98眼的相关术前眼部参数与术后1mo拱高值的相关性并以此对术后1mo拱高进行预测，旨在分析ICL植入术后拱高的早期变化以及相关影响因素，为患者选择合适的ICL植入以达到理想拱高提供理论依据。

既往研究指出，当拱高低于250μm会增加ASCC形成的风险，而高于750μm会增加闭角、瞳孔阻滞和色素分散性青光眼的风险，因此建议最佳拱高在250～750μm[5]。本研究中，49例高度近视患者ICL/TICL V4c植入术后1、3d，1wk，1mo的平均拱高值分别为591.05±293.44、599.62±309.78、592.22±301.49和586.69±285.63μm，术后前3d拱高轻度上升，随后至术后1mo有下降趋势，整体处于较理想状态(250～750μm)，这与国外研究成果结果相似[6-8]。Cao等[8]研究发现，ICL V4c植入术后1～6mo，中央拱高有逐渐减少的趋势(558.5±267.4下降至499.7±244.3μm)。国外一项对ICL V4c植入术后随访至7a的长期研究报告发现，最初5a平均中央拱高从400±180下降至355±160μm(P<0.001)，而第5～7a平均中央拱高保持稳定(7a时平均拱高为348±150μm，P=0.07)[7]。同时也有研究提出，ICL V4c其中央孔的存在会产生“喷泉效应”，产生对人工晶状体恒定的向上的水推力，以维持术后拱高[9]。本研究观测术后早期拱高变化发现，术后1mo拱高较术后1d拱高略有降低，具有动态性下降趋势，但下降幅度小，术后远期拱高的稳定性还需进一步观测。

本文按术后1mo拱高值大小分为低拱高组(<250μm)12眼、正常拱高组(250～750μm)62眼、高拱高组(>750μm)24眼，发现低拱高组整体有WTW小、ACA窄、ACV小、ACD浅、LT厚、植入ICL尺寸小的特点。高拱高组整体有WTW大、ACA宽、ACV大、ACD深、LT薄、植入ICL尺寸大的特点。可见除了植入ICL尺寸对拱高的影响以外，患者眼部解剖结构的不同也是影响术后拱高的主要因素。同时我们发现，晶状体偏厚影响患者出现术后低拱高。熊瑛等[10]也同样发现晶状体偏厚对术后拱高的影响，并建议临床中发现非年龄性晶状体偏厚的近视患者在选择ICL尺寸的时候要进行综合考虑。异常拱高仅仅是术后出现相关并发症的高危因素，但不是必然因素[11]，因此术后随访会及时干预患者术后并发症的发生，使患者保持良好的视觉效果。

本文通过逐步多因素回归分析发现WTW、ACA、LT是影响ICL/TICL V4c植入术后拱高的主要因素。在既往的研究中，因为测量术前眼部参数仪器的多样，以及地域环境不同导致人体结构的细微差异，术后拱高的影响因素也各有不同，但主要集中于术前WTW、ACD、ICL尺寸、晶状体形态等对术后拱高的影响[6,10，12]，这与本研究的临床观察相符。临床上一般根据STAAR公司提供的公式通过ACD和WTW值作为选择ICL尺寸的重要参数，而ICL尺寸的选择对术后拱高也有一定影响，当ICL尺寸过大会导致拱高增大，前房变浅，相反，如果ICL尺寸过小会使人工晶状体与晶状体的距离变小。因此ACD和WTW也会影响到术后拱高。本研究中WTW是拱高的重要影响因素，与拱高呈正相关关系，与既往研究结果一致。郭慧青等[13]的研究结果显示，术前测量的WTW每变化1mm，可引起238μm拱高的变化，术前测量ACD每变化1mm，可引起16μm拱高的变化。在本研究中，WTW与术后拱高的相关性也大于ACD。目前对于ACA的研究主要集中于术后ACA的变化以评估ICL植入术的安全性[14-15]，本研究发现术前ACA与术后拱高呈正相关关系，我们猜测术前具有较大ACA的患者，在ICL植入睫状沟后，虹膜被ICL推向前房的空间变多，使得睫状沟的空间也变大，继而影响术后拱高，这需要后续研究进一步证明。晶状体形态对于术后拱高的影响的研究也得到越来越多学者的关注，目前大多数研究集中在晶状体矢高(crystalline lens rise，CLR)。CLR是由Baikoff[16]在2006年提出的概念，指水平虹膜角膜夹角连线与晶状体前顶点间的垂直距离。既往研究表明CLR值越大，晶状体越靠近ICL，拱高越低[17]。但CLR的测量需要术前额外行AS-OCT检查，且有研究表明测量时随着光变化，瞳孔变化也会影响CLR值改变[18]。LT的测量十分便捷，临床中使用眼科A超仪便可以测量。既往研究表明LT与拱高呈负相关关系[19-20]，与我们的研究结果相似。并且Atchison等[21]发现随着患者年龄的增长，前房深度每年下降约11μm，晶状体厚度每年增厚约24μm，而增厚的晶状体的前表面会更向前方突出。这说明晶状体偏厚的患者植入ICL/TICL后拱高会有偏低的可能性，随着年龄增长，晶状体自身也会增厚，导致拱高逐年有降低的趋势，同时LT和CLR以及患者年龄间有一定的相关性，但这需要更长期且更精密的对患者睫状沟及晶状体的测量之后进一步证明。通过这三个预测变量，本研究得到回归方程为：拱高=-3142.19+388.246×WTW+10.400×ACA-301.63×LT，拟合度达到R=0.647、R2=0.454，调整R2=0.436。通过该回归方程，可以对本地区近视患者的术后拱高进行预测，及时根据患者术前WTW、ACA、LT调整ICL尺寸提高术后理想拱高患者数。

本研究依然存在一些局限性。本研究只是回顾性分析了2020-10/2021-03在兰州华厦眼科医院行ICL/TICL V4c植入术患者，样本量不够充足，且收集病例时间跨度较小，特别是之后的验证工作，都会在后续研究中进一步完善。本研究仅局限于ICL接近水平位置放置于患者睫状沟内，而不同的放置位置也会对术后拱高产生影响[22-23]。此外，ICL一般终生放置于患者睫状沟内，而本研究只限于术后1mo拱高的影响因素分析，长期随访结果仍需进一步观察。

综上所述，本研究分析了高度近视患者行ICL/TICL V4c植入术后1mo拱高的动态变化趋势，以及术前眼部参数与术后1mo拱高间的相关性，并给出回归公式，并通过比较不同拱高亚组间术前眼部参数得出异常拱高患者术前眼部参数特点，为提高术后理想拱高患者数提供新的理论依据。