两种手术方式治疗儿童腺样体肥大合并分泌性中耳炎疗效对比及术后复发的相关因素分析

刘贵林，邹帆，余滋中，李国义

［锦州医科大学，湖北医药学院附属医院（十堰市太和医院）耳鼻咽喉科，湖北省 十堰市442099］

分泌性中耳炎（otitis media with effusion,OME）是临床常见的一种非化脓性炎性中耳疾病，其临床特征是持续性的粘液或浆液性中耳积液，常伴发腺样体肥大，是导致儿童听力损失的高发疾病和最重要的原因［1］。现阶段鼓膜置管是OME 的一种常见手术治疗方法，它可以维持中耳压力平衡，减少腺体和杯状细胞的增殖，并抑制过多的液体产生［2］。然而，许多OME 儿童同时伴有腺样体肥大，在鼓膜置管术中是否同时行腺样体切除目前仍存在部分争议。尽管手术治疗策略已在临床获得广泛应用，但其相关的手术并发症仍不容忽视。此外，术后复发也是困扰耳鼻喉科医生的一个常见难题。有研究报道发现儿童OME 复发率高达20%～25%［1］，因此针对OME 复发危险因素的研究具也有重要的临床意义。为对比分析单纯鼓膜置管术和鼓膜置管联合腺样体切除术在治疗伴腺样体肥大的OME 临床疗效，同时进一步分析儿童OME 治疗后复发的相关危险因素。我们前瞻性归纳总结并分析OME 伴腺样体肥大行手术治疗的患儿的病历资料和随访资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集自2018 年1 月至2020 年10 月期间所有就诊湖北医药学院附属医院（十堰市太和医院）明确诊断为OME 伴腺样体肥大的110 例手术治疗患儿作为研究对象，将其分为鼓膜置管联合腺样体切除术组（A 组）68 例和单纯鼓膜置管术组（B 组）42 例。其中A 组68 例，男39 例，女29 例；年龄2～12 岁，平均（6.46±2.62）岁；平均病程（10.50±3.45）个月；有腺样体肥大Ⅰ级10 例，Ⅱ级23 例，Ⅲ级38 例；鼓室导抗图B 型患耳数87 例，C 型患耳数36 例。B 组42 例，其中男24例，女18 例；年龄2～12 岁，平均（5.88±2.44）岁；平均病程（9.00±3.51）个月；腺样体肥大Ⅰ级6 例，Ⅱ级11 例，Ⅲ级25 例。鼓室导抗图B 型的患耳数36 例，C 型患耳数22 例。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：①就诊时间为2018 年1 月至2020年10 月；②按中华医学会指南进行明确诊断［3］，符合腺样体肥大和OME 诊断标准；③年龄在2～12岁之间；④经3 个月保守治疗失败后有明确手术指征；⑤患儿无其他严脏器或全身系统疾病；⑥患者无麻醉禁忌症；⑦所有诊疗资料和随访资料完整⑧所有患儿家属知情同意。排除标准：①混合性耳聋患儿；②颅面畸形患儿；③年龄非2～12 岁患儿；④临床随访资料不全；⑤既往已有手术治疗病史者。

1.3 手术方法

所有患儿术前均完善耳内镜、声导抗、咽鼓管功能检查、鼻咽侧位片、鼻内镜检查。手术均由同一治疗组主刀完成，术后连续随访12 个月以上。

A 组行鼓膜置管联合腺样体切除术。入院后完善相关术前检查，全身麻醉后取仰卧位。常规消毒铺巾，开口器下暴露口咽部，使软腭与咽后壁距离扩大。鼻内窥镜下显露鼻咽部结构，活检钳钳夹部分腺样体组织送常规病理检查，连接旋转切割器逐步切除肥大腺样体，渐显露后鼻孔，使鼻咽后壁创面与口咽后壁相平，经口给予创面压迫止血。随后患耳侧外耳道及耳周常规消毒铺巾，耳内镜下以鼓膜切开刀于鼓膜前下部作放射状或弧形切口，以吸引器头轻轻插入，吸尽鼓室积液后给予地塞米松冲洗患耳鼓室，随后于切口内放置“哑铃状”鼓膜通气管。确认创面无活动性出血且鼓膜通气管位置正确后手术结束。B 组行单纯鼓膜置管术，术前准备同前A 组，患耳仅行鼓膜置管操作。

1.4 临床疗效判定标准和术后并发症

术后随访主要行听力学及耳内镜检查，并判定患儿的术后转归，比较两组在12 个月时的临床疗效和相关并发症。临床疗效标准判定如下：痊愈，临床症状和中耳积液完全消失，听力恢复；有效，临床症状缓解，中耳积液减少，听力改善但未恢复到基线水平；无效，临床症状或中耳积液未缓解，听力水平未改善。最后计算总有效率为治愈率与有效率之和。相关并发症主要包括一些常见术后并发症，如术后创面出血、感染、穿孔及听力减退等。此外，分别在术前、术后6 个月和12 个月时行纯音听阈测试并比较两组听力改善情况。

1.5 术后复发相关影响因素分析

在所有随访结束后，按是否出现OME 复发再次分为两组。复发诊断标准为：症状无改善，鼓室导抗图仍为B 或C 型，纯音测听示听力未改善。设置自变量为性别、年龄、手术方式、是否有过敏性鼻炎、是否伴反复呼吸道感染、置管时间是否大于10 个月。分别采用二元单因素和多因素Logistic 回归分析最终确认影响复发的主要相关因素。

1.6 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验进行分析；计数资料用百分率（%）表示，比较用χ2检验分析。复发相关因素先采用单因素二元Logistic 回归分析，筛掉差异无统计学意义的变量后再采用多因素二元Logistic 回归分析确定最终影响因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后12 个月临床疗效比较

术后所有患者随访12 个月，其中A 组临床疗效高于B 组，差异有统计学意义（χ2=2.189,P=0.029），表明鼓膜置管联合腺样体切除术的临床疗效要优于单纯鼓膜置管术，见表2。

表2 两组临床疗效比较 ［n(%)］

2.2 术后6 个月和12 个月时纯音听阈比较

根据随访纯音听阈结果比较两种术式在6 个月和12 个月时的听力改善情况。两组患儿术前的听阈结果对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后6 个月和12 个月时的纯音听阈较术前均明显降低，差异有统计学意义（P均＜0.05），表明两种手术方式都能够有效改善患儿的听力水平，两组在术后6 个月和12 个月组间相比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明两种手术方式对于患儿的听力改善无明显差异，见表3。

表3 两组术前和术后纯音听阈结果比较（）

注：1）A 组：术后6 个月与术前比较（t=18.220, P=0.000)；术后12 个月与术前比较（t=22.150,P=0.000)；2）B 组：术后6 个月与术前比较（t=13.050,P=0.001)；术后12 个月与术前比较（t=15.850,P=0.000)。

2.3 两组术后并发症比较

在随访中两组术后耳部常见并发症有感染、鼓膜穿孔、术后复发。A 组总并发症发生率为17.65%，B 组总并发症发生率为30.95%。两组总并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.618,P=0.106），表明两组术后并发症发生率无明显差异。但两组术后复发率比较A 组明显低于B 组（11.76%vs.28.57%），差异有统计学意义（χ2=2.220,P=0.026），表明鼓膜置管联合腺样体切除术能够有效改善单纯置管术后OME 复发的发生。见表4。

表4 两组术后并发症比较 ［n(%)］

2.4 术后复发危险因素单因素Logistic 回归分析

单因素Logistic 回归分析发现，单纯鼓膜置管术、存在过敏性鼻炎、伴反复呼吸道感染和置管时间＜10 个月差异有统计学意义（P＜0.05），是OME 复发的潜在重要影响因素，见表5。

表5 OME 复发影响因素的单因素分析（例）

2.5 术后复发危险因素多因素Logistic 回归分析

根据单因素回归分析结果，将手术方式、是否存在过敏性鼻炎、是否伴反复呼吸道感染和置管时间纳入多因素Logistic 回归分析以确定最终的影响复发相关的主要因素。多因素Logistic 回归分析结果显示，反复呼吸道感染和留置导管时间＜10 个月是OME 术后复发的危险因素，而鼓膜置管联合腺样体切除是OME 术后复发的保护因素（P＜0.05），见表6。

表6 OME 复发影响因素的多因素分析

3 讨论

现阶段鼓膜置管术被认为是保守治疗分泌性中耳炎失败后的“金标准”方案［4-5］。而对于存在腺样体肥大的患者，辅以腺样体切除仍存在一些争议［5］。相关研究表明，腺样体肥大也是引起儿童OME 的重要原因之一［6］。腺样体肥大增生会促进炎症因子的表达，导致局部炎症反应，腺样体感染引起的免疫反应可通过上行途径引起中耳积液［7-8］。然而，腺样体是人体免疫器官之一。对于患有OME 的儿童，在鼓膜置管的同时是否应切除腺样体目前并未达成统一共识［9-10］。本研究结果发现鼓膜置管联合腺样体切除术总有效率为89.71%，明显高于鼓膜置管术组的78.57%（P＜0.05）。这表明鼓膜置管联合腺样体切除术在改善患儿临床症状和体征方面优于单纯鼓膜置管。最近的研究也支持了我们这一结论，即腺样体切除术能够给患者带来至少2 年的长期有益的临床效果［11-12］。

尽管结果发现鼓膜置管联合腺样体切除术的临床疗效优于单纯鼓膜置管，但现阶段的临床研究在听力获益评估方面仍存在一定的争议。BROWNING 等［5］的荟萃分析表明，鼓膜置管后患儿听力改善主要在术后的前6 个月，但在6 个月后未接受手术治疗的患儿会在自然病程消退后同样回复听力，且两组最终听力水平差异无统计学意义。但是在另一项随访5 年的研究中，末次随访时鼓膜置管术组的患儿听力水平明显低于非鼓膜置管术患儿［13］。本研究支持了手术治疗能够在短期内改善患儿听力这一结论，即两组患儿气导听阈在术后6 个月和12 个月均较术前显著降低。此外，结果还扩充了关于鼓膜置管联合腺样体切除术的结论，即两组同一时间点的气导听阈差异无显著性，提示两种手术均能有效提高儿童术后听力水平。不过与单纯鼓膜置管相比，联合手术在短期听力改善方面并没有明显优势。

值得注意的是鼓膜置管术后也会随之出现一些不良并发症。鼓膜置管术后的耳漏是一个常见的并发症，在行鼓膜置管术治疗的儿童中，有多达50%的人报道了耳漏的发生［14-15］。尽管腺样体切除的术后并发症相对罕见，但腺样体切除术与术后出血风险增加密切相关［14］，最近的荟萃分析也得出了类似的结论［13，15］。在临床实践中，置管术后可能需要干预的后遗症是持续性穿孔，大约会有2%～3% 的儿童会发生这种并发症［16］。而我们的研究中两组的术后感染和鼓膜穿孔的发生率均极低，这可能是因为我们的随访时间短且样本量小的缘故，因此我们会在后续的随访中继续监测患儿的术后并发症情况。

尽管我们的研究中两组的并发症总发生率差异无统计学意义，但研究发现鼓膜置管联合腺样体切除术组11.76%的复发率明显低于单纯鼓膜置管组28.57%的复发率，表明联合手术可降低OME复发率。这与既往研究相一致，既往研究发现腺样体切除术能够降低OME 复发的风险，同时有效减少再次置管的发生率［17］。中耳积液可通过导管排出，但不能完全消除感染，而腺样体切除能够有效改善局部炎症，促进咽鼓管功能的恢复，这也是单纯置管后的复发率明显更高的主要原因［17-18］。

虽然手术治疗能明显缩短渗出时间，降低复发率，但儿童OME 在拔除通气管后仍有复发。本研究结果表明，110 例中20 例复发，1 年内复发率为18.18%。IWAKI 等［19］报道腺样体切除与OME 复发率无关性。但其他两项研究则表明腺样体切除术降低的OME 复发率，且减少了再次鼓膜置管的需要［20-21］。PARADISE 等［22］和VALTONEN等［23］同样推荐在鼓膜置管术后复发的患者再次置管的同时行腺样体切除术。而我们的研究则进一步验证了辅助腺样体切除术能够有效降低鼓膜置管术后的OME 复发。在本研究的多因素分析结果中联合手术比单纯鼓膜置管术后的复发率降低了1.898 倍（P＜0.05）。

Logistic 回归分析还表明，除联合手术方式是OME 复发的保护因素外，反复呼吸道感染和导管留置时间小于10 个月则是复发的危险因素。反复呼吸道感染引起的鼻咽水肿可导致咽鼓管和粘液纤毛运输系统的异常通畅，OME 可能是中耳感染的后遗症［24］。一般认为，通气管留置时间与OME复发率呈负相关［25］。导管保留时间小于10 个月的复发率为30.19%，超过10 个月的复发率仅为10.53%（P＜0.05），提示延长通气管留置时间可以降低OME 的复发率。而理论上来说，置管时间越长，中耳粘膜功能恢复越好，复发率越低［25］。当然，我们的研究存在着样本量不足的缺点，因此我们会在未来的研究中纳入更多患者，并进行更长时间的随访，以进一步明确影响复发的相关危险因素，为临床治疗提供更多的理论基础。