ERAS理念下麻醉前间羟胺预泵注在预防剖宫产腰硬联合麻醉后低血压中的价值

黄瑜婷

（泉州市第一医院城东院区，福建 泉州 362000）

麻醉后低血压在剖宫产中较为常见，多见于腰硬联合麻醉患者，发生率在70%以上，部分地区超90%[1]，本并发症的发生会直接影响母体循环系统，导致恶心呕吐等症状的发生，而持续2 min低血压会致使胎盘灌注不足，增加酸中毒、胎儿宫内窘迫、意识障碍等的发生风险[2-3]。在加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念逐步深化的背景下，为保障诊疗质量，提升诊疗舒适度，促进患者康复，妇产科近年来对腰硬联合麻醉后低血压预防的重视度不断提升。既往多采用去氧肾上腺素、麻黄碱等进行腰硬联合麻醉后低血压预防，而在实际应用中存在一定的不足与限制，如去氧肾上腺素存在反射性降低血压风险，麻黄碱则会增加母体心动过速风险[4]。间羟胺是一种兼具α受体激动、弱β肾上腺素能活性的药物，能够在改善母体血流动力学水平并改善麻醉药物给药后血压水平的基础上，降低酸中毒风险。本研究结合我院近年来收治的部分剖宫产腰硬联合麻醉产妇资料，分析ERAS理念下麻醉前间羟胺预泵注的应用与价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入我院2019年10月至2022年3月期间收治的剖宫产产妇64例，纳入标准：符合剖宫产指征并接受剖宫产者；术中麻醉方式为腰硬联合麻醉者；单胎妊娠者；定期接受产前检查且匹配资料完整者；符合间羟胺用药指征者；对诊疗工作配合度较高者。排除标准：急产病例；合并妊娠期高血压、妊娠期糖尿病者；既往低血压病史者；合并贫血、凝血功能异常等血液系统病变者；精神状态、心理状况等异常者。通过双盲随机法分为A组与B组，每组各32例产妇。

1.2 方法

两组产妇均开展剖宫产围术期ERAS理念管理，术前巡访时结合手术方案、麻醉方案等向产妇开展健康宣教，评估产妇个体情况，了解其个体特点与需求，按照实际情况进行围术期管理方案的调整，如情绪紧张者加强情绪疏导、按需进行手术室温湿度调整等。术前6 h禁食，3 h禁饮，进入手术室后连接生命体征监护仪，并给予鼻导管给氧支持。协助产妇保持适宜体位，介绍手术流程获得其配合。开放静脉通道补液，6%羟乙基淀粉扩容，于坐位状态下进行腰椎穿刺，注入混合药液（1.5 mL的1%罗哌卡因与1.5 mL的10%葡萄糖注射液混合）并置管，固定硬膜外导管后协助产妇调整为左侧倾斜仰卧位，倾斜角度15°左右。麻醉平面控制于T4-T6。麻醉注药的同时给予10 μg/kg多巴胺静注。

两组产妇均于麻醉前给予间羟胺预泵注，A组间羟胺预泵注方案为1.0 μg/（kg·min），B组间羟胺预泵注方案为1.5 μg/（kg·min），胎儿娩出后5 min停止泵注。在手术期间间隔3 min进行一次血压记录，血压监测提示收缩压超120 mmHg即暂停间羟胺泵注，低于基础值后恢复泵注，发生心动过缓（心率低于55次/min）时也需要停止间羟胺泵注。手术期间收缩压低于基础血压的80%，给予10 μg/kg多巴胺静注，给药2 min后可重复给药。收缩压低于基础血压的80%且发生心动过缓时，给予0.5 mg阿托品静推。胎儿娩出后给予20单位缩宫素持续静滴，15单位缩宫素子宫肌内注射。术后均采用静脉镇痛泵镇痛，镇痛药液为（12 mg布托啡诺、100 μg右美托咪定与200 mL生理盐水混合），输注速度为4 mL/h，自控剂量3 mL，锁定15 min。

1.3 观察指标

1.3.1 产妇一般资料统计：就两组产妇分娩史、年龄、孕周、体质指数、入院时收缩压水平等进行统计对比。

1.3.2 麻醉注药后收缩压水平统计：就两组产妇麻醉注药后0-36 min期间，每间隔3 min监测记录的收缩压水平统计对比并绘制曲线图。

1.3.3 围术期并发症情况统计：就两组产妇围术期主要并发症发生情况进行统计，包括腰硬联合麻醉后低血压、胎儿娩出后低血压、心动过缓、恶心呕吐等。

1.3.4 新生儿情况评估：于断脐即刻就两组新生儿血氧饱和度、脐动脉pH值与出生1 min Apgar评分进行统计对比。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料对比

两组产妇一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组产妇一般资料对比

2.2 两组麻醉注药后收缩压水平对比

麻醉注药后0-36 min期间，每间隔3 min监测记录的收缩压水平显示，A组收缩压为（108.55±2.68）mmHg，B组收缩压为（113.66±2.96）mmHg，B组收缩压水平高于A组，差异具有统计学意义（t=4.719，P＜0.005），剖宫产麻醉注药后收缩压水平曲线图（图1）可直观显示，麻醉注药后0-36 min期间B组收缩压水平均高于A组。

图1 剖宫产麻醉注药后收缩压水平曲线图

2.3 两组围术期并发症率对比

A组围术期并发症率为26.67%，B组为6.67%，B组围术期并发症率低于A组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组产妇围术期并发症率对比[n(%)]

2.4 两组新生儿情况对比

断脐即刻两组新生儿血氧饱和度、脐动脉pH值与出生1 min Apgar评分等比较均差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组新生儿情况对比（±s）

表3 两组新生儿情况对比（±s）

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3 讨论

目前关于腰硬联合麻醉后低血压的发生机制尚未完全明确，普遍认为这一并发症的发生与外周血管扩张、Bezold-Jarisch反射等相关[5-6]。ERAS理念作为一种具备协议、跨学科、综合化等多种特点的方式近年来在医疗机构内的应用逐步增多，尤以手术患者围术期应用最多。美国ERAS协会提出的剖宫产围治疗期管理指南中明确了该理念在剖宫产产妇中的应用方式，涉及术前巡访至术后等不同阶段[7]。该指南中提出剖宫产术前ERAS理念实施的重点是评估、咨询等服务，明确患者个体情况，帮助患者明确围术期流程、可能发生情况等，让患者有所准备。术中核心要素为不良事件的预防、麻醉分级评估等。术后围绕疼痛管理、早期活动、早期拔管等开展。该指南中部分内容符合我国实际情况并于剖宫产围术期中应用[8]。

本研究两组患者均接受ERAS理念下麻醉前间羟胺预泵注干预，从术前巡访开始实施ERAS理念管理，术前宣教与评估能够有效掌握产妇基本情况，术中麻醉时采用坐位腰椎穿刺，该体位下脊柱更易弯曲从而有效打开棘突间隙，便于穿刺置管，后将坐位调整为左侧倾斜仰卧位，该体位可让巨大子宫偏向左侧，从而有效缓解子宫对下腔静脉和腹主动脉的直接压迫，改善回心血流量，协同预防低血压。两组患者麻醉前均给予间羟胺预泵注，A组剂量为1.0 μg/（kg·min），B组为1.5 μg/（kg·min），结果显示麻醉注药后0-36 min期间血压监测中，B组平均收缩压水平高于A组，B组围术期并发症率低于A组，但两组产妇术中低血压发生率比较无统计学差异（P>0.05），表明不同剂量的间羟胺预泵注均能够达到较为理想的低血压预防效果，而1.5 μg/（kg·min）剂量间羟胺预泵注在改善麻醉注药后的血压水平更具优势。沈耀华[9]等分析了0.25、1.00、1.75、2.50 μg/（kg·min）间羟胺四种剂量在低血压预防中的效果，显示半数有效剂量为0.64 μg/（kg·min），90%有效剂量为2.00 μg/（kg·min），本研究采用的剂量在该研究半数与90%有效剂量之间，在低血压预防方面效用理想，1.5 μg/（kg·min）剂量的低血压预防效果更为突出，但B组患者出现高血压、心动过缓等不良反应，A组则未发生，可能与间羟胺剂量升高增加心动过缓与高血压风险相关，具体原因尚待深入研究。两组新生儿血氧饱和度、脐动脉pH值与出生1 min Apgar评分等比较均无统计学意义，间羟胺预泵注对新生儿基本无影响，应用安全性高。

综上所述，ERAS理念下麻醉前间羟胺预泵注在预防剖宫产腰硬联合麻醉后低血压中的有效性与安全性均较高，1.5 μg/（kg·min）剂量间羟胺预泵注的低血压预防效果优于1.0 μg/（kg·min）剂量，但也存在一定的继发高血压、心动过缓风险，需要结合实际情况进行间羟胺剂量的选择。