前馈控制模式的集束化护理对长期卧床患者压力性损伤的预防作用

刘 颖，蔡俊雅，郭晶晶

(中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院开封医疗区 河南开封475000)

压力性损伤是一种组织破溃和坏死，多位于骨隆突处，有局部组织长期受压引起的营养缺失及血液循环障碍所导致[1]。长期卧床患者由于身体制动，是压力性损伤的高危人群。压力性损伤的发生可延长患者的住院时间，影响病情发展，同时增加家庭、社会及医疗的经济负担。积极预防压力性损伤的发生是衡量长期卧床患者护理质量的重要指标[2]。前馈控制是通过预计可能出现的问题，提前采取措施，避免发生风险的一种措施[3]。集束化护理是集合一系列有循证基础的护理措施以优化医疗服务质量，增强护理实效的护理模式[4]。本研究选取2020年1月1日～2021年4月30日收治的80例长期卧床患者为研究对象，探讨前馈控制模式的集束化护理的实施效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期我院收治的80例长期卧床的患者为研究对象。纳入标准：①患者及陪护均自愿参与研究；②生活能力指数≤61分者；③患者无法翻身，需要他人照顾；④卧床时间预计≥1个月者；⑤至少有1名陪护可协助患者；⑥基线水平无压力性损伤发生者；⑦无皮肤病者。排除标准：①带入性压力性损伤者；②合并有皮肤损伤、低蛋白血症者；③既往压力性损伤史者；④合并恶性肿瘤者、临终患者。按照入院先后顺序对患者进行分组，其中单号40例为对照组，双号40例为观察组。对照组男21例、女19例，年龄(68.43±8.51)岁；体质量指数(BMI)(21.47±1.24)；Braden评分(10.51±1.45)分；疾病类型：脑卒中后遗症25例，冠心病5例，帕金森综合征8例，老年痴呆2例。观察组男23例、女17例，年龄(69.12±8.73)岁；BMI(21.75±1.36)；疾病类型：脑卒中后遗症24例，冠心病7例，帕金森综合征5例，老年痴呆4例。陪护纳入标准：①承担大部分照顾工作，照顾时间≥12 h/d；②受教育程度小学及以上，进而协助完成相关调查；③自愿参与研究。排除标准：①有虐待倾向者；②有医学背景或护理行业者。对照组男10例、女30例，年龄(48.38±12.28)岁；受教育程度：初中及以下20例，高中及中专12例，大专及以上8例；与患者关系：配偶12例，子女8例，兄弟姐妹7例，护工13例。观察组男12例、女28例，年龄(47.82±13.45)岁；受教育程度：初中及以下15例，高中及中专14例，大专及以上11例；与患者关系：配偶10例，子女10例，兄弟姐妹6例，护工14例。两组患者及陪护的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 两组接受的治疗措施相同，对照组采用常规护理，观察组采用前馈控制模式的集束化护理，具体内容如下。

1.2.1 常规护理 告知患者及家属长期卧床期间压力性损伤发生的风险及常见的部位，引起他们的重视。定时帮助患者翻身，保持皮肤、衣物、床单的干燥，观察局部受压部位的皮肤，若有压力性损伤出现，给予针对性处理。

1.2.2 前馈控制模式的集束化护理 ①建立前馈控制体系：由科室全体护士成立前馈控制小组，护士长为总组长，并选举3名高年资护士为小组长，其他护士为组员，形成护士长-责任组长-组员的梯队管理模式。小组成立以后首先分析2019年4月1日～2020年4月30日长期卧床患者压力性损伤的发生情况，包括发生的时间、责任护士、原因以及再发风险因素。②分析风险因素：a.患者因素。首先，长期卧床制动就是压力性损伤的风险因素。其次，年龄较大、BMI过高或过低、基础疾病等因素也是风险因素。b.陪护因素。陪护人员对压力性损伤的重视程度不够、护理能力差。c.医护人员因素。重视程度不足、评估到位、教育不到位、业务培训不足等。d.环境因素。防压力性损伤材料使用少，缺少警示标志。e.管理因素。科室层面监管不到位、检查力度不够。③制订集束化护理策略：a.加强评估。入院后由责任护士采用Braden 压力性损伤风险评估量表评估患者，该量表包括卧位、潮湿、移动、活动、营养、摩擦力和剪切力等内容。根据得分情况进行压力性损伤危险等级分组，分为有风险、中危、高危、极高危，其中15～18分为低危，13～14分为中危，10～12分为高危，≤9分为极高危。本组患者均有压力性损伤发生风险，风险组3 d评估1次，高危与极高危组每日白班评估1次。根据前馈小组事先制订的风险等级护理措施给予相应的护理[5]，同时根据风险等级的变化及时调整护理措施，提高护理的针对性和预见性。b.加强培训。每季度科室开展1次防压力性损伤的业务培训，由前馈控制小组的总组长、小组组长授课，以体验式教学为主，并进行相关考核，提高科室护士的防护意识及技能。c.强化对陪护的健康教育。采用一对一或集中教育的形式，患者住院期间进行2～3次健康教育，发放《压力性损伤防护手册》，内容包括压力性损伤发生的原因、好发部位、危害以及评估的压力性损伤风险等级。结合压力性损伤的风险等级，讲解需要采取的护理方法，采用播放视频形式教会家属轴式翻身的技巧、早期康复锻炼的内容等。病情允许的情况下，鼓励患者进行床上被动、主动运动，病区走廊运动等。d.使用警示标示。Braden评分≤12分者，给予床头卡粘贴“预防压力性损伤”警示标识，起到警示作用。e.加强管理。前馈控制小组组长每日巡回指导，检查组内护士的防压力性损伤护理质量，并定期向护士长汇报；责任护士将压力性损伤的评估结果、护理情况进行相关记录后签字，以供护士长不定期抽查；每季度开展压力性损伤案例分析会，进行总结，制订改进护理对策。④使用压力性损伤的防护材料：在征求患者同意的前提下，使用压力性损伤防护垫、双凹枕头以及防护敷料(水胶体敷料、美皮康等)等。

1.3 观察指标 ①陪护照顾知识和照顾行为：参照蒋文珍等[1]设计的相关问卷评估两组照顾知识，包括认知(6个条目)、预防(4个条目)、技能(4个条目)、护理误区(5个条目)，每个条目按照陪护的知晓情况分为完全知晓、部分知晓、不知晓，计为1、2、3分，得分越高表明照顾知识掌握越好。采用周冬梅等[6]设计的问卷评估两组照顾行为，内容包括皮肤护理、翻身行为、营养支持3个维度，共16个条目，每个条目积分0～3分，分别代表“从不这样”到“总是这样”。总分0～48分，得分越高表明照顾行为越好。②压力性损伤预防执行行为合格率：对陪护的压力性损伤预防执行行为合格率进行考核，内容包括受压部位保护、保持清洁、定期翻身3个方面。由同一名护理人员按照相应的操作标准和要求进行考核。③压力性损伤的发生情况：诊断标准参照《美国国家压力性损伤顾问小组压力性损伤防护与治疗指南》(2016)，于患者住院期间由专人进行评价、统计。

2 结果

2.1 两组陪护压力性损伤照顾知识、照顾行为比较 见表1。

表1 两组陪护压力性损伤照顾知识、照顾行为比较(分，

2.2 两组压力性损伤预防执行行为合格情况比较 见表2。

表2 两组压力性损伤预防执行行为合格情况比较

2.3 两组压力性损伤发生率比较 观察组发生压力性损伤1例、占2.5%，对照组观察组发生压力性损伤7例、占17.5%，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.840，P=0.028)。

3 讨论

目前，有关压力性损伤的病理机制尚未形成统一观点，其中比较认可的有细胞形变学说、微循环障碍学说、缺血性再灌注损伤学说[7]。压力性损伤的发生可直接增加医疗纠纷的风险，影响患者的护理满意度。鉴于该并发症的危害，压力性损伤的预防已经成为评价患者护理安全的一个质量监测指标。近年来，随着我国脑卒中、老年痴呆、骨质疏松性骨折等患者逐渐增多，需要长期卧床患者也逐渐增多。长期卧床患者局部皮肤受压、压强增高，血液循环受阻，皮肤发生损害的风险增高。同时患者由于病情的影响，自身营养状态较差，这也增加了压力性损伤的风险。压力性损伤并不可完全消灭，其发生重在预防，但常规护理措施大多是一些经验性的护理操作，缺乏预见性和前瞻性，预防性效果有限。前馈控制模式是将护理不良事件的风险转变为事前的积极预防控制，该模式对减少护理隐患的发生具有积极意义[8]。

本研究结果发现，观察组陪护压力性损伤照顾知识、照顾行为评分均高于对照组(P<0.01)；观察组定期翻身、保持清洁、受压部位保护的执行合格率高于对照组(P<0.05)。首先，前馈控制小组的成立，形成了护士长-责任组长-组员的梯队管理模式，有助于护理质量的层层把关，提高责任护士的防护责任心，为护理质量的提高提供前提。其次，从人、环、物、法4个环节分析可能导致患者发生压力性损伤的原因，加强对护士的培训和对患者的评估，使护士关注重点环节及高危人群，有的放矢地实施针对的护理，进而提高了护理质量。魏琳等[9]认为，积极评估是预防压力性损伤的关键。有研究报道，多数患者的陪护缺乏专业的护理知识和技能，对潜在压力性损伤发生的警觉性不足，不能有效预防压力性损伤的发生。

本研究结果显示，观察组压力性损伤发生率低于对照组(P<0.05)，说明与患者的护理质量提高和陪护的压力性损伤防护行为改善有关。通过前馈控制分析，集束化护理策略中加强了对压力性损伤风险的评估，根据风险等级调整护理策略，不仅节约了护理资源，也提高了护理的有效性；同时分级护理能够提高护士识别潜在风险的能力，其可根据患者的风险等级采取护理措施，避免护理资质不同造成的护理质量的差异，保证压力性损伤预防的护理质量。此外，集束化护理中的警示标示的使用、压力性损伤防护材料的使用、鼓励患者床上被动运动和主动运动等措施也是预防压力性损伤的重要护理措施。整个护理过程将压力性损伤预防的重点放在整个系统及过程改善方面，改变了既往护理措施中治标不治本的缺点，加强了对可控因素的干预，进而减少压力性损伤的发生。