责任制程序化营养管理模式对重症颅脑损伤患者营养状况及免疫功能的影响

刘 芳，沈礼泉，钱玲玲

(南京市江宁医院 江苏南京211100)

重症颅脑损伤作为脑外科较常见的危重症之一，具有较高致残率与致死率，病因主要为神经功能障碍[1]。有研究报道，当患者出现重症颅脑损伤后，机体能量会出现各类代谢反应，如机体能量高分解、高代谢状态，其机体内蛋白质、脂肪、糖类物质消化速度也会随之加快，易导致患者出现多种不良并发症，如胃肠道功能障碍、营养缺乏、免疫力低下等[2]。部分重症颅脑损伤患者存在意识障碍、颅内压增高、持续发热等特点，部分患者有癫病发作，住院时间较长，再加之使用大剂量脱水剂治疗，更容易发生水电解质平衡失调及营养失调等并发症，严重影响患者预后[3]。近年来，责任制程序化营养管理模式作为一种新型护理模式，通过对医护人员明确其各自职责、明确分工、合理搭配，并在护理干预过程中严格遵照护理程序进行干预，既保证了患者进食安全性，也满足了其营养与代谢支持的要求，降低并发症发生率，加速康复，提高患者的生活质量[4]。2018年6月1日～2020年6月1日，我们采用责任制程序化营养管理模式对40例重症颅脑损伤患者进行护理干预，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院同期收治的80例重症颅脑损伤患者作为研究对象。纳入标准：①符合重症颅脑损伤相关诊断标准[5]，经CT检查确诊者；②患者年龄>18岁；③患者自愿参与本次研究，且家属知情并同意，已签署同意书。排除标准：①存在其他颅内疾病者；②发热、感染患者；③伴恶性肿瘤者。将患者随机分为观察组和对照组各40例。观察组男22例、女18例，年龄18～55(38.68±4.25)岁；格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分为3.24～7.31(5.14±1.87)分；致伤原因：车祸17例，高处坠落11例，重物砸伤12例。对照组男28例、女12例，年龄19～54(37.54±4.67)岁；GCS评分为3.18～7.57(5.74±1.21)分；致伤原因：车祸19例，高处坠落8例，重物砸伤13例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理。护理人员密切关注患者生命体征，对患者开展常规入院教育，加强营养指导和体位护理等，若患者出现异常及时向医生进行汇报。

1.2.2 观察组 采用责任制程序化营养管理模式，具体内容如下。①成立责任制程序化营养管理小组：包括营养师、责任护理组长、责任护士，每例患者由1名责任护士全程进行护理。在护理过程中责任护士配合营养师对患者营养状况进行评估与了解，为其制订最佳营养护理方案。护理过程中还应时刻注意患者临床并发症的发生。②制订营养护理方案：a.评估患者吞咽功能是否存在障碍，可采用洼田饮水试验对其进行评估。具体操作如下：责任护士帮助患者采取端坐位，给予30 ml温水，让患者以日常饮水习惯将其饮下，责任护士对患者饮水所需时间及呛咳情况进行记录。其评估标准分为：1级(优)可1次且顺利地将30 ml温水饮下；2级(良)需分2次将30 ml温水饮下，且无呛咳情况发生；3级(中)可1次且顺利地将30 ml温水饮下，但出现呛咳情况；4级(可)需分2次以上才可将30 ml温水饮下，并出现呛咳；5级(差)出现频繁的呛咳，无法将30 ml温水全部饮下。b.制订饮食方案，由责任护士将患者病情及吞咽功能障碍评估情况向专业营养师进行说明，随后由专业营养师根据责任护士反馈的评估情况，为患者制订每日饮食方案。患者排气后，可给予少量流质食物，但需少量多餐；在术后2～3 d，可给予患者少渣半流质饮食，但不宜过早给予患者高纤维饮食。日常饮食中，忌食油腻食物。c.制作个体化饮食卡，需少量多餐，不宜过饱，为避免患者在吞咽食物或液体时出现呛咳，责任护士需指导喂食者进行正确喂食方式，可将患者床头抬高30°～45°或帮助患者坐起进食；喂食者应处于患者身体两侧，可根据情况对患者进食姿势进行调整；对鼻饲患者，责任护士在喂食前应仔细确认患者胃管所在位置再进行操作，责任护士需协助患者采取半坐卧位，严格掌握鼻饲食物温度(38～40 ℃)、速度、剂量(≥200 ml)。d.在患者进食完毕后，需及时清理口腔中食物残渣，保持口腔卫生；为避免患者在进食后出现食物反流现象，进食完毕后不可让患者立即躺下，对鼻饲患者进食完毕后还采取半坐卧位30 min。e.责任护士每日观察监控患者营养摄入量是否达到目标推荐量并做好记录；并观察及记录肠内营养支持后患者的不良反应，按照肠内营养相关并发症预防及处理流程处理，同时按并发症预防指导清单落实关键护理措施。f.一旦患者出现肠内营养并发症应立即汇报医生采取干预措施，从而调整营养管理方案。

1.3 观察指标 ①营养指标：采集两组干预第1、7天空腹静脉血，利用全自动生化分析仪(贝克曼 AU680)对两组营养指标进行检测，包括血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TRF)。②生活质量：采用健康调查简表(SF-36)[6]评估两组干预前后生活质量，包括心理健康、社会功能、健康状况、生理功能、躯体疼痛5个方面，总分100分，得分越高表示生活质量越好。③记录两组肠内营养达标时间。④免疫功能指标：采用免疫比浊法检测免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)水平。⑤不良反应发生情况：包括腹泻、肺部感染、便秘、胃潴留。

2 结果

2.1 两组干预第1、7天营养指标比较 见表1。

表1 两组干预第1、7天营养指标比较

2.2 两组干预前后SF-36评分比较 见表2。

表2 两组干预前后SF-36评分比较(分，

2.3 两组肠内营养达标时间比较 观察组肠内营养达标时间(4.14±1.21)d，对照组肠内营养达标时间(5.29±1.18)d。两组肠内营养达标时间比较差异有统计学意义(t=3.578，P<0.05)。

2.4 两组干预前后免疫功能指标比较 见表3。

表3 两组干预前后免疫功能指标比较

2.5 两组不良反应发生情况比较 见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨论

责任制程序化营养管理模式中由责任护士配合营养师为患者制订营养护理方案，患者术后营养指标水平有明显改善[7]。本研究结果显示，干预第7天，观察组ALB、PA、TRF水平高于对照组(P<0.01，P<0.05)，与张磊等[8]研究结果相似，说明责任制程序化营养管理模式可有效提高患者营养水平。分析其原因：责任制程序化营养管理模式，在护理过程中由责任护士通过对影响患者营养状况的各种不良因素采取全面性评估与分析，为其制订针对性营养计划，有效控制了影响患者营养不良的各个环节，达到改善营养状况的目的[9]。

责任制程序化营养管理模式通过采取合理有效的强化营养护理干预，能帮助患者避免食用对自身造成影响的食物，同时确保各种微量元素的合理摄入。本研究结果显示，干预后，观察组SF-36各维度评分均高于对照组(P<0.01，P<0.05)，与陈安丽等[10]研究结果相似，说明责任制程序化营养管理模式通过给予充足的营养摄入，从而缓解患者营养不良情况，提高生活质量。分析其原因为责任制程序化营养管理模式在护理过程中，主要对患者个体需求、病情、吞咽功能等方面进行全面评估，并对存在的营养问题进行针对性护理，使机体处于最佳营养状态，从而提高其生活质量。

本研究结果显示，观察组肠内营养达标时间短于对照组(P<0.05)，与石婷婷等[11]研究结果相似，说明责任制程序化营养管理模式可有效缩短患者肠内营养达标时间。分析其原因为，责任制程序化营养管理模式在护理过程中对患者每日营养状态进行监测，对不足之处及时进行调整，使患者能够及时补充到营养，从而提高营养状态，有效促进患者恢复，缩短肠内营养达标时间；同时责任制程序化营养管理模式通过为患者制订个体化饮食卡，提醒与纠正责任护士与喂食者在喂食时出现的错误操作，从而提高患者营养状态。

本研究结果发现，干预后，观察组IgA、IgM水平优于对照组(P<0.01)，与何琴等[12]研究结果相似，说明责任制程序化营养管理模式可有效改善患者免疫功能。分析其原因为，责任制程序化营养管理模式通过对患者个体营养状态进行评估，为其安排科学、合理且有效的饮食，更利于患者肠道吸收，满足机体营养需求，可提高患者细胞免疫功能[13]。

本研究结果显示，研究组不良反应总发生率低于对照组(P<0.05)，说明责任制程序化营养管理模式可降低重症颅脑损伤患者并发症发生率，原因为该护理模式通过对重症颅脑损伤患者既往护理方法存在的问题进行分析与评估，通过半流质饮食给予患者所需营养，通过鼻饲进食可有效保护胃肠道和促进患者肠内营养的吸收，护士每日观察患者营养状况，根据患者临床症状进行营养方案调整，有效降低患者并发症发生率。

综上所述，采用责任制程序化营养管理模式对重症颅脑损伤患者进行护理，可有效改善其营养状态及免疫功能，缩短肠内营养达标时间，减少并发症的发生，从而提高患者生活质量。