FRAIL评分下的护理对策对感染性休克患者的影响

凌 琴，韦庆深，杨泽福

(华南理工大学附属第六医院 广东佛山528200)

感染性休克(SS)是因感染引发的以有效循环容量不足、组织和器官微循环灌注减少等为临床表现的循环功能衰竭综合征，其又被称为内毒素性休克或脓毒性休克[1]。因机体在遭受一定的损伤因素(手术、重大创伤等)刺激后出现应激反应，适度的反应可以增强机体免疫功能，但通过损伤因子刺激炎性细胞分泌从而释放更多的炎性介质会使机体应激反应加剧，导致全身炎性反应综合征(SIRS)，而SIRS是引发SS的主要原因[2]。具体表现为心输出量高及外周血管阻力低而导致组织灌注不足，最终可造成多器官功能障碍综合征(MODS)，危及患者生命安全[3]。临床对此类患者的护理重在对症处理，维持患者目前功能水平，避免疾病恶化，但缺乏对SS的整体护理，SS对患者多方面的影响未引起足够重视，FRAIL评分下的护理对策是通过疲劳(Fatigue)、耐力(Resistance)、行动力(Aerobic)、疾病(Illness)、体质量(Lost)[4]5个方面评估患者，从而制订具有针对性的护理对策，这种护理模式不仅能关注到患者目前存在的症状体征，还能对疾病的预防和进展起到一定的指导作用，促进患者病情稳定，改善预后。2020年2月1日～2021年4月30日，我们对44例SS患者应用FRAIL评分下的护理对策，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院同期收治的SS患者86例作为研究对象。诊断标准：符合《国际脓毒症和感染性休克管理指南》[5]中SS诊断标准。纳入标准：①满足上述诊断标准者；②患者及家属知情同意。排除标准：①已合并多器官功能严重衰竭[6]且生命垂危者；②精神障碍或意识障碍等无法自主配合者。按床位顺序编号，随机抽取写有编码数字的纸条，抽取单数者为观察组44例，抽取双数者为对照组42例。观察组男22例、女22例，年龄26～65(42.7±12.6)岁；基础疾病：重症肺炎10例，重症胰腺炎10例，溃疡穿孔10例，大面积烧伤并发感染14例。对照组男22例、女20例，年龄25～66(42.9±12.8)岁；基础疾病：重症肺炎11例，重症胰腺炎9例，溃疡穿孔13例，大面积烧伤并发感染9例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理，主要包括以下内容。①病情观察：至少每0.5 h测量生命体征1次，观察患者面色有无苍白、四肢是否存在湿冷及体温下降等组织灌注不良的表现，患者出现畏寒等症状时可添加棉被或衣物，同时保证液体输入量，以维持血容量。对体温升高患者及时遵医嘱采取物理或相关药物降温，注意保持患者衣物及床单位的清洁干燥。观察患者尿液的颜色、性状，并准确记录出入量和尿比重，做好导尿管和尿道口的清洁护理，避免导尿管脱出或留置导管相关性感染等不良事件的发生，加重患者目前病情。②用药护理：因SS患者循环不稳定，需要运用血管活性药物维持血压，使用前应注意行补液治疗，按照慢滴速、小剂量的原则进行，同时注意记录用药时间；中心静脉导管给药患者，注意给药前后按照标准进行肝素钠的冲管，尽可能使用单一通路给药，避免药物相互作用产生不良反应[7]；停用此类药物时，应注意依据逐步减量原则，保持药液流速均匀。同时在用药过程中注意观察患者穿刺处皮肤情况，避免药液外渗导致皮下组织肿胀或破溃。③呼吸机辅助呼吸患者的护理：密切观察患者神志、呼吸频率及节律、口唇及甲床颜色等，异常者及时报告医生对症处理；要注意及时清理呼吸道分泌物及吸痰护理，保障气道通畅。每日行气管切开护理预防感染。④其他基础护理：执行操作时严格遵循无菌操作标准，加强病房消毒管理，尽可能地减少并控制感染源。给予患者常规口腔护理、鼻饲护理及皮肤护理和相关安全护理等。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上采用FRAIL评分下的护理对策进行干预，具体内容如下。①护理前评估：护士应对每例SS患者进行详细评估，评估内容主要包括患者的疾病经过、目前护理及治疗方法、基础疾病情况、患者既往健康状况及对患者进行FRAIL评分，选择与患者长期生活且对其病情较为清楚的家属进行评估，在评估时应注意客观询问，避免使用引导性的话语或动作对回答者造成干扰，应告知其客观如实回答护士所提出的问题，同时向家属做好解释和教育工作，告知其评估是用于了解患者目前的状态并作为制订针对性护理的依据，以取得家属的理解和配合，从而保证评分的准确性和后续工作的顺利开展。②FRAIL评分下的护理对策：a.减轻患者疲劳感，提高其活动耐力。针对评估中易出现疲劳且活动无耐力的患者，护士应加强观察，查找出现上述护理诊断的原因；是客观原因导致则应及时对环境或相关治疗方式进行合理调整，如患者因长期卧床需要做呼吸功能锻炼和肢体主被动运动，可以为患者制订在其体力范围许可内的个体化训练，可以循序渐进地进行锻炼，每次治疗前后确保患者进食充分且得到良好的睡眠后，与医生及时沟通，根据患者的实际情况调整治疗或锻炼的频率及周期，同时注意观察患者的适应情况，避免患者过于疲惫；护士为患者进行各项护理操作时应尽量集中，避免频繁进出病房影响患者休息导致其出现疲劳，落实探访制度并保持病房安静，避免使患者精神长时间处于紧张状态，加剧疲劳；如果是患者主观感受疲劳，护士应及时为其进行心理疏导，可以与患者交流疾病之外的话题促进其放松并转移对疾病的注意力，同时护士还应联合家属对患者进行鼓励和肯定，使其更有动力配合治疗护理及相关功能锻炼。b.提高患者行动力。护士要充分肯定患者在治疗护理各项操作实施过程中的积极配合，及时为患者讲解目前疾病治疗进展，可以通过告知其不同阶段的病理指标变化让患者认识到主动配合治疗的重要性和对疾病恢复的作用，鼓励家属提供充分的家庭亲情支持，耐心倾听患者诉说内心感受和需求，主动关心、安慰患者并消除其目前的疑虑及其他负性情绪，愿意陪同患者一起接受护理治疗，使患者能够更有勇气、更有动力地面对，护士也要耐心向患者讲解疾病相关知识，采取榜样激励法调动患者配合积极性，从而提升患者的行动力。c.增加患者体质量，缓解疾病症状。长时间卧床的SS患者可能存在营养缺乏及体质量水平低下的情况，除常规药物补充容量和静脉营养治疗外，可以在不影响疾病恢复情况下给予患者丰富易消化的食物，遵循少量多餐、循序渐进的原则，可以适当摄入富含蛋白质的豆类，但应注意避免过量食用引起腹胀等情况，还可以摄入鸡蛋、牛奶和瘦肉等蛋白质含量丰富的食物，另外还可以摄入富含维生素A的食物，如猪肝、鹅肝等动物肝脏及富含维生素B6的白色肉类，如鸡肉、鱼肉等。日常饮食中还应搭配叶酸含量丰富且富含维生素的新鲜蔬菜水果，以上不同种类的食物合理搭配，保证营养摄入均衡，同时引导患者规律作息，保证良好的睡眠质量和积极情绪，以保证足够的营养支持，提高体质量。应密切关注SS患者呼吸情况和用力程度及呼吸过程中胸廓运动的对称性。若出现呼吸急促、加快及过度通气应警惕出现呼吸性碱中毒的可能。同时护士还应准确辨别发生SS时皮肤情况，指导患者及家属学会观察皮肤的颜色、温度、血管情况等，出现湿冷、苍白则表明患者病情加重等，通过加强病情观察同时提高患者和家属对疾病症状的观察能力，能有效预防SS的进一步发展。

1.3 观察指标 ①衰弱程度：采用FRAIL评分量表[8]，该量表是国际营养和健康等相关专家团提出的，适用于临床衰弱人群的筛查，其包括5个条目，分别是疲劳、耐力：不能上一层楼；行动力：不能行走100米；疾病：患5种以上疾病；体质量：近1年体质量下降>5%。每个条目为1分然后进行累加，不衰弱为0分，衰弱前期为1～2分，≥3分则为衰弱。②护理干预效果：参考《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》[9]进行疗效评价：显效为临床症状均消失且意识恢复，24 h内病情得到控制；有效为治疗后临床症状得到明显改善且意识恢复，48 h内病情得到控制；无效为患者病情未明显改善或死亡。总有效率(%) =(显效例数+有效例数)/总例数×100%。③C反应蛋白[10](CRP)：使用免疫散射比浊法(试剂盒由珠海金瑞希亚克医用信息科技有限公司提供)进行检测。④血气指标：使用多功能持续心电监护仪(迈瑞生物医疗电子股份有限公司，MEC-1000)对患者的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、心脏指数(CI)和静脉血氧饱和度(SvO2)进行比较。

2 结果

2.1 两组干预前后FRAIL评分、血清CRP水平比较 见表1。

表1 两组干预前后FRAIL评分、血清CRP水平比较

2.2 两组护理干预效果比较 见表2。

表2 两组护理干预效果比较[例(%)]

2.3 两组干预前后血气指标比较 见表3。

表3 两组干预前后血气指标比较

3 讨论

SS患者病死率居高不下，与SS进展迅速、症状严重有密切联系[11]。SS依据临床表现可分为两个阶段，患者症状表现在第一阶段持续时间较长，因此阶段症状隐匿常导致医护人员未能及早识别诊断并进行治疗，容易使病情迅速恶化而进入循环休克阶段。但在此阶段如果能及时发现并尽早治疗能有效改善SS患者的预后[12]。因此，在临床护理工作中护士应全面仔细地进行病情观察，对此类患者症状尽早识别并准确判断。第二阶段是进入休克的临床表现阶段，在此阶段患者会出现明显的血压下降、四肢湿冷、体温下降等循环灌注不足及口唇甲床发绀、呼吸衰弱等休克表现，此阶段临床症状较为典型且明显，但进展极快易迅速恶化危及患者生命[13]。因此，在SS的早期识别过程中，仅依靠症状判断会影响对患者疾病的准确判断，常规护理也是针对进入SS第二个有明显临床症状的阶段进行对症护理，对早期发现、及时预防SS存在缺陷。FRAIL评分下的护理对策通过对患者疲劳、耐力、行动力、疾病及体质量进行多角度的评估，对患者的护理诊断进行排序，从而制订具有针对性、个体化的护理措施，对每例患者存在的问题进行仔细的考量，对不同患者的不同症状采取护理对策，通过干预能改善SS患者疲劳症状，提高其耐力、行动力和体质量，缓解疾病进程，有助于提高患者护理效果，促进其生命体征的稳定。

本研究结果显示，干预后，观察组FRAIL评分低于对照组(P<0.01)，说明该模式可以降低SS患者的虚弱程度。考虑原因为：SS患者因循环灌注不足导致器官功能受损，会出现易疲劳、耐力行动力下降等表现，严重影响患者日常生活[14]。而采用FRAIL评分下的护理对策通过对患者进行全面评估，能及时明确患者目前的状态和疾病表现，从而采取个体化的护理，如确保患者正常作息，均衡营养摄入，制订符合患者能力的治疗护理计划等，这些措施能够有针对性地解决患者存在的问题，可以改善患者的临床症状，缓解其主客观身心痛苦，能降低SS患者FRAIL评分，减轻其虚弱程度。

本研究结果表明，干预后，观察组血清CRP水平低于对照组(P<0.01)，HR、MAP、CI及SvO2水平均高于对照组(P<0.05，P<0.01)，说明该模式可以控制SS患者炎症指标即CRP水平，稳定患者生命体征。考虑原因为常规护理缺乏对SS的整体综合性护理措施，通过使用药物及其他治疗手段控制炎性指标，但药物使用存在一定的不良反应，对症状的控制缺乏长期持续性的作用[15-16]。FRAIL评分下的护理对策从整体进行评估，其内容涵盖了SS的预防及观察，对感染长期得不到良好控制的患者重在预防，从根源上着手采取措施，同时多种措施联合应用可以有效控制CRP水平，使患者炎症症状得到一定控制，对病情全方位的观察和护理，从而有助于患者生命体征的稳定。

综上所述，采用FRAIL评分下的护理对策可以降低患者FRAIL评分，改善其虚弱程度，降低患者血清CRP且改善HR、MAP、CI及SvO2水平，提高干预效果，促进患者生命体征保持稳定。