专病一体化管理对肺癌患者化疗间歇期症状群迁移的影响

卢才菊，杨 阳，王 永，刘鲜花，廖师红

(南昌大学第一附属医院 江西南昌330006)

随着环境污染加重，肺癌发病率和病死率呈逐年上升趋势[1]。目前，肺癌的早期诊断困难，70%～80%的患者确诊时已是晚期，失去手术机会，临床上多采用以化疗为主的治疗方式[2]。因此，肺癌患者不仅要承受疾病本身相关的多种症状，还要承受化疗带来的各种不良反应，多重症状可独立预测或反映患者功能状态、治疗效果[3]。Dodd等[4]提出了“症状群”的概念，即3个或以上同时发生又相互联系的症状集合。随后，在相关研究中癌症患者治疗期间症状集群现象得以验证，且>50%的肺癌化疗患者出现了不同症状群[5]。该现象的发现可指导临床医护人员利用群内症状之间的协同作用，通过干预某一单一症状达到缓解整个症状群的效果。大部分肺癌患者受经济状况制约，治疗间歇期多选择居家调理。因此，加强对患者化疗间歇期的管理是保证护理服务连续性和整体性的重要内容。本研究通过对呼吸与危重症医学科行化疗的60例肺癌患者化疗间歇期进行专病一体化管理，为癌症临床症状管理提供了新的思路和参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月1日～12月31日我院呼吸与危重症医学科行化疗的60例肺癌患者作为研究对象。纳入标准：①符合2017年美国国立综合癌症网络(NCCN)肺癌诊断标准[6]，病理证实为非小细胞肺癌，首次化疗且知晓诊断者；②年龄≥18岁，长期居住于本地，行规律化疗者；③意识清楚、思维正常，具有一定的听说读写能力者；④知情同意，自愿参加本研究者。排除标准：①出现心、脑血管或其他危及生命的合并症、并发症者；②既往有精神疾病史、酒精或药物滥用史者。剔除标准：①各种原因失访者；②依从性差，参与率<80%者。将患者随机分为观察组和对照组各30例。研究过程中失联2例(观察组和对照组各1例)，1例因化疗严重不良反应退出研究，最终57例完成本研究，对照组29例，观察组28例。对照组男21例、女8例，年龄(55.62±10.81)岁；受教育程度：小学及以下13例，初中7例，高中6例，大专1例，本科及以上2例；婚姻状况：未婚1例，已婚28例；工作状态：工作8例，离职或退休21例；家庭月收入：<5000元16例，5000～10000元9例，>10000元4例；医疗负担：城镇医保12例，新农合15例，自费2例；病理分型：鳞癌22例，腺癌7例；病理分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期10例，Ⅲ期12例，Ⅳ期3例。观察组男18例、女10例，年龄(54.93±11.59)岁；受教育程度：小学及以下13例，初中6例，高中7例，大专1例，本科及以上1例；婚姻状况：未婚2例，已婚26例；工作状态：工作10例，离职或退休18例；家庭月收入：<5000元17例，5000～10000元8例，>10000元3例；医疗负担：城镇医保10例，新农合17例，自费1例；病理分型：鳞癌19例，腺癌9例；病理分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期11例，Ⅲ期10例，Ⅳ期4例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法 两组均接受常规护理，做好患者入院、住院期间的健康教育及出院指导，出院前评估患者化疗相关症状，出院后1周内电话随访患者。观察组在对照组基础上采用专病一体化症状管理方案,具体内容如下。

1.2.1 组建多学科会诊团队 由呼吸与危重症医学科牵头，组建肺癌专病一体化管理多学科会诊团队，成员包括营养科、疼痛科及身心医学科专科护士，由呼吸与危重症医学科护士长担任组长，统筹调度和管理小组，资质要求：专科工作经验≥5年，本科及以上受教育程度，出院前制订个体化症状管理方案和计划，内容涵盖用药、营养、疼痛、心理和健康行为促进等，由责任护士为患者进行一对一指导，并将患者基本信息和症状管理方案与门诊共享。

1.2.2 制订症状管理手册 研究小组通过阅读NCCN发布的《成人癌痛临床实践指南(2016年第2版)》《癌因性疲乏临床实践指南(2017年第1版)》《癌症生存者睡眠障碍指南(2014 年第1版)》及ASCRS《便秘评估与管理临床实践指南(2016版)》，筛选出指南中提及的非药物、非侵入性症状缓解措施，通过文献回顾、参考现有健康教育资料，形成肺癌患者症状管理手册，将手册内容的必要性和科学性向15名肺癌领域的专家进行两轮专家函询，根据专家的意见和建议修改后确立手册。手册后附症状管理日志，由患者记录和评价在化疗间歇期自身症状管理情况。

1.2.3 设置专病随访中心 建立肺癌患者专病随访中心，采取医护联合方式为出院患者提供延续护理服务。由1名专职护士负责患者信息登记和随访工作，其职责包括患者个人/疾病信息更新、症状动态评估、电话随访总结和反馈、微信平台维护、家庭访视、每个月组织专题讲座和患者联谊活动等，干预周期3个月。①个体指导：介绍患者化疗期间不良反应发生的原因，纠正其错误认知，引导患者主动报告和管理症状。a.营养：告知患者四大饮食原则，即食物选择多样化，主食品种合理化，蔬果配比均衡化，油脂选用安全化；强调均衡膳食的重要性，纠正患者单凭某种食物防治癌症的错误认知；告知患者食欲差时可少量多餐，列举加餐食物；推荐多摄入纤维素丰富的食物，每天饮水≥1500 ml，避免便秘。b.活动：告知适量活动的重要意义，推荐患者每周进行5次中等强度的有氧运动，指导患者掌握判断运动强度的方法，遵守循序渐进、适量的运动原则。c.呼吸肌训练：指导患者掌握呼吸肌训练方法，取坐位，闭嘴经鼻吸气，腹部鼓起，将口唇缩成口哨状，缓慢呼气，同时收缩腹部，使气体通过缩窄的口型缓慢呼出，吸呼比1∶(2～3)，10个为1组，3组/d。d.放松训练：指导患者每天睡前进行8 min放松训练，通过扫描二维码获取放松训练音频，配以舒缓的音乐，引导患者放松全身肌肉或者想象自己身处引导语描绘的意象中，缓解其紧张、焦虑情绪。②微信平台互动：每周通过微信交流平台在线对患者进行健康教育，健康教育内容主要包括如何监测体重、调控饮食、锻炼呼吸肌、控制疼痛、促进睡眠等，指导患者避免呼吸道感染诱因。评选抗癌明星，在微信群进行经验分享，树立患者战胜疾病的信心，形成榜样效应。③长期行为促进：通过任务驱动的方式，指导患者记录每天任务完成情况和症状变化(症状管理日志)，反馈目前存在或潜在的问题，督促患者每周微信打卡。邀请患者参加每个月专题讲座，促进病友之间的交流。周边地区或者行动不便的患者，由专职护士进行家庭访视，及时为患者答疑，并提出建议。护士长不定期抽查专病一体化症状管理开展情况，通过监督、反馈保证每个环节的落实。

1.3 评价指标 ①一般资料调查表：在查阅文献的基础上，根据研究内容自行设计调查量表，内容涵盖研究对象的一般人口学资料(年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、工作状态、家庭月收入、医疗负担)和疾病特征资料(病理类型、病理分期、化疗方案、化疗周期等)。②安德森症状评估量表中文版(MDASI-C)：由美国得克萨斯州大学安德森癌症中心于2000年研制的癌症患者多症状自评量表，包括两部分，第一部分13个条目，内容涵盖患者过去24 h疼痛、疲乏、恶心等13项常见症状；第二部分6个条目，评估以上症状对患者日常生活的影响程度。采取0～10分计分法，代表从无症状到最严重的症状。MDASI-C由王德生等[7]翻译、修订，信效度良好。该量表可用于所有癌症类型中，条目清晰简洁，内部一致性系数为0.82～0.94。③肺癌特异性症状模块：为使研究结果具有特异性，本研究选用安德森癌症中心研制的肺癌患者特异性模块对患者的症状变化进行测量，该模块包括咳嗽、便秘、咽喉痛3个条目，采用0～10分计分方法。

2 结果

2.1 两组首次化疗7 d后、干预6个月后MDASI-C评分比较 见表1。

表1 两组首次化疗7 d后、干预6个月后MDASI-C评分比较(分,

2.2 首次化疗7 d后观察组症状群分析结果 采用探索性因子分析提取，首次化疗7 d后观察组的症状群,具体提取原则为：纳入发生率≥20%，因子特征值>1，症状因子载荷≥0.5的症状[8]。本研究结果显示，化疗前提取出4个公因子，因子1为睡眠-疲乏症状群包括疲乏、昏昏欲睡；因子2为胃肠道症状群包括食欲下降；因子3为神经-心理症状群包括苦恼、悲伤感、麻木感；因子4为肺癌特异症状群包括咳嗽。见表2。

表2 首次化疗7 d后观察组症状群分析结果

2.3 干预6个月后观察组症状群分析结果 采用探索性因子分析提取干预6个月后观察组症状群,提取出5个公因子，因子1为睡眠—疲乏症状群：疲乏、气短；因子2为胃肠道症状群：食欲下降、呕吐；因子3为神经-心理症状群：苦恼、麻木感、悲伤感；因子4为肺癌特异症状群：便秘、咽喉痛；因子5为其他：气短。见表3。

表3 干预6个月后观察组症状群分析结果

3 讨论

3.1 专病一体化管理的优势 专病一体化管理需要医生、护士、营养师、康复治疗师、心理治疗师等多学科专业人员协同合作。本课题组充分整合不同专业的知识和资源，以患者需求为导向，设置专病随访中心、制订症状管理手册，通过电话随访和微信平台互动促进患者健康行为建立，确保肺癌患者化疗间歇期在家即能享受专业技术指导和信息支持，改变以往单一、片面的随访模式，为多途径开展延续护理提供借鉴和思考。本研究是在前期症状调查[9]基础上，有目的地针对患者躯体症状、神经-心理进行目标性干预，注重寻求家庭合作和支持，使患者和照顾者积极主动参与化疗间歇期的症状管理，共同制订切实可行的计划，凸显以个体化管理为核心的人文理念，促进健康行为在院外长久维持。此外，专病一体化管理充分体现优质护理服务内涵，要求医务人员具备较强的沟通能力、协调能力、业务能力及科研能力，使医务人员不断加强自身学习、加强团队合作，促进专科护理专业团队建设，为高级实践护士提供更好的职业发展环境和平台。

3.2 肺癌患者的症状群特点 癌症患者症状群作为一个全新的研究领域，在国内并未得到学者的广泛关注。Walter等[10]研究发现，癌症患者由于疾病本身及治疗的双重影响，普遍存在多种症状，如疲乏、食欲缺乏、睡眠障碍、皮肤瘙痒、焦虑、抑郁等。Kwekkeboom[11]研究证实，癌症患者症状群内存在共同的病理学机制或致病因素，症状群之间其严重程度、强度相互作用，导致患者不同的临床结局。本研究在症状群的理论基础上，采用探索性因子分析确定了肺癌患者首次化疗后四大症状群：睡眠-疲乏症状群、消化道症状群、神经-心理症状群和肺癌特异症状群。患者在症状群种类及症状困扰程度得分均低于王丹丹等[12-13]的研究。对观察组化疗6个月后的症状提取发现，患者症状群种类增多，增加了呕吐、便秘、咽喉痛、睡眠不安、气短，且肺癌特异症状表现更为明显， 与Lehto等[14]研究结果一致，可能与疾病进展和(或)随着化疗次数增多、药物不良反应蓄积有关。

3.3 专病一体化管理对症状群迁移的影响 睡眠不安、疲乏被认为是癌症发生和发展过程中发生频率最高、困扰程度最重的核心症状，且以集群的形式出现。本研究发现，患者睡眠-疲乏症状群一直稳定存在，说明睡眠障碍和疲乏伴随患者的整个疾病进程，应及时发现睡眠障碍和疲劳，并给予有效管理。本研究通过对患者进行活动指导和放松训练，干预6个月后观察组睡眠不安、疲乏得分低于对照组(P<0.05)，说明增加患者有氧运动、消除负性情绪，是缓解睡眠障碍和疲乏行之有效的措施。胃肠道症状群包括恶心、呕吐和食欲下降。由于肺癌起病隐匿，多数患者确诊时已为中晚期，只能接受化疗，化疗导致患者出现胃肠道症状群已被广泛证实,且此症状群受癌症种类、功能状态、性别等多重因素影响。臧瑜等[2]研究显示，肺癌患者消化道症状每增加一个等级，患者焦虑的可能性增加32.9%，抑郁的可能性增加36.2%。本研究结果显示，干预6个月后观察组食欲下降得分低于对照组(P<0.01)，说明通过指导患者进行合理膳食搭配、少量多餐，增进患者食欲，效果满意，降低躯体不适引发心理症状的危险性。患者由于疾病本身、治疗、经济压力等易诱发负性情绪，造成不同程度心理困扰，严重者甚至影响患者治疗积极性及预后[15-20]。患者神经-心理症状群主要表现为苦恼、悲伤、麻木3个症状，本研究结果显示，干预6个月后苦恼、悲伤感得分低于对照组(P<0.05，P<0.01)，说明护理人员通过放松训练和微信群互动交流，分散患者注意力，对心理障碍患者加强心理疏导，帮助其树立战胜疾病的信心，有效缓解了患者的悲伤情绪。与其他癌症比较，肺癌患者症状数量多、持续时间长且有自身特点，故本研究纳入了肺癌特异性症状模块，包括咳嗽、便秘和咽喉痛3个条目。肺癌特异性症状群的出现与癌肿侵犯肺组织及患者接受化疗有关。随着化疗周期的变化和干预的进展，患者特异性症状群也随之变化，前期仅表现为咳嗽，后期主要表现为咽喉痛和便秘。此外，患者还出现气短症状。通过饮食调理和呼吸肌肉功能锻炼，干预6个月后观察组咳嗽、便秘得分低于对照组(P<0.05)。患者症状群之间交互影响，共同作用于患者导致身体机能的下降，还直接影响患者功能状态和生活质量[21]。本研究结果显示，观察组生活乐趣、情绪得分均高于对照组(P<0.05，P<0.01)，说明通过实施专病一体化管理，可增加患者生活乐趣，改善患者症状体验，缓解负性情绪，提高自我管理和日常生活能力。

肺癌患者普遍存在较为严重的躯体和心理症状，严重影响其预后、功能状态，对其加强症状管理尤为重要，且以症状群为整体进行干预比单一症状干预效率高。对肺癌患者进行专病一体化，以症状群为干预切入点，强调多学科协作和患者参与，改善肺癌患者的症状体验和自我管理能力，提高患者生活质量，有利于节约医疗资源。但是，本研究受样本量、干预时间、人力资源限制，存在一定的不足。临床护理工作者应积极开展相关研究，深入研究症状群的发生机制，建立有效的评价系统，是以后研究关注的重点。