应用富血小板血浆技术治疗下肢静脉性溃疡的疗效

崔邦胜，陈棉智，吴嘉俊，冯锡文，蔡薇，郭锋

（广州中医药大学顺德医院 骨伤二科，广东 佛山 528300）

因肢体静脉病变引起的肢体静脉性溃疡为老年人的疑难病、多发病之一，目前没有特效的治疗手段。临床上应用手术治疗的方法，均存在一定的不足。2018年1月-2021年9月，广州中医药大学顺德医院骨伤科根据肢体静脉性溃疡的病因特点，采用结合富血小板血浆技术联合大小隐静脉结扎抽剥术进行治疗，取得较为满意的效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取广州中医药大学顺德医院2018年1月-2020年9月收治10例下肢静脉性溃疡患者作为研究对象，男7例，女3例；年龄38～74岁，病程1个月～10年。均为静脉性溃疡分级标准中CEAP分类法C6级溃疡。溃疡面积：1.0 cm×1.5 cm～6.5 cm×2.3 cm，创面深度至皮肤筋膜层。本治疗方案经患者知情同意并经过医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：⑴符合静脉性溃疡分级标准中的CEAP分类法的C 5级（皮肤有已愈合的溃疡）；⑵C 6级（皮肤活动性溃疡）溃疡，创面未愈合时间≥1个月；⑶下肢血管彩超检查证实深层静脉管腔通畅。排除标准：⑴溃疡恶变者、恶性肿瘤患者；⑵入院后肢体缺血严重，已广泛坏死需要截肢者；⑶治疗过程中自动出院或放弃治疗者；⑷同时合并有严重并发症，无法行外科治疗者；⑸下肢血管B超证实肢体的深层静脉存在血栓闭塞者；⑹长期需要接受免疫抑制剂、糖皮质激素及化学药物治疗者。

1.3 富血小板血浆（PRP）的制备

本临床研究中，所应用于制备PRP的设备套装由山东威高高分子医用材料有限公司提供。制备前做好肢体创面的面积评估，根据创面大小决定采血量的多少和制备所需PRP的量。全部过程需严格无菌状态下进行操作。用装有2.5%枸橼酸钠抗凝剂的注射器采集5～50 mL静脉血（抗凝剂与静脉血1∶10），匀速摇匀，然后在离心机中离心两次。第1次离心200 g×10 min，取上清液至交界面下3.0 mm，同时将另一离心管中调整生理盐水容量，静置平衡之后，以相同的离心条件进行第二次离心，其下层则是血小板浓缩物，然后将第二次离心后的上清液的3/4弃掉，将余下的0.9～5.0 mL摇匀后即是最终制作的PRP，最后需要预留0.3 mL，作为标本以备检测血小板计数。为减小误差，所有操作均在同一治疗室内由同一批医务人员完成，所有操作人员均戴一次性口罩、帽子和无菌手套。

1.4 治疗方法

所有入组患者在入院后，完善相关检查，对全身的营养情况进行评估，通过彩超、下肢CTA等影像学检查，评估肢体周围的血管并标识创面周围深浅静脉的交通支情况。创面进行细菌培养、清洁、换药处理。创面的早期清创可以使用泡洗方法，每次应用0.5%高锰酸钾溶液对肢体创面浸泡15 min。

肢体创面清洁后，在排除肢体深层静脉病变的情况下，对皮下组织内大小隐静脉曲张明显者，在神经阻滞麻醉下行患肢大小隐静脉结扎抽剥术，创面周围静脉交通支结扎术。然后再次进行肢体溃疡创面清创，按照1∶10的比例将制备的2.0～8.0 mL自体PRP与促凝剂（2 000U凝血酶中加入5.0 mL 5%氯化钠溶液）同时缓慢喷洒创面并均匀覆盖，覆盖厚度1.0 mm。3 min后创面表面形成一层胶冻状，取大小合适的无菌透明薄膜覆盖于创面，四周密封确保PRP不流失。贴膜敷料覆盖创面后，患肢予弹性绷带固定。术后每5天予生理盐水清洁创面后，更换无菌贴膜敷料，维持患肢的弹性绷带固定。术后观察期内继续随访45 d至溃疡创面愈合。

1.5 观察指标及评价标准

疗效指标：参照卫生部1999年制定的糖尿病足症状分级评分标准，治疗前和治疗后根据肢体创面症状进行分级评估。在治疗后 0 d、5 d、15 d、30 d、45 d，进行肢体创面创缘上皮组织生长的评估：治疗前用透明描图纸描记两组溃疡原始创面面积，同法描记两组创面大小。计算公式：（原始创面面积-无上皮化创面面积）／原始创面面积×100%。

疗效判定标准[1]：使用富血小板血浆进行治疗45 d后观察创面愈合情况，分为四个等级，痊愈：完全愈合，覆盖率100%；显效：创面明显愈合，且覆盖率达到75%～100%；有效：创面有效愈合，覆盖率25%～75%；无效：创面无愈合，覆盖率＜25%。

2 结果

本组10例均于末次手术后45d随访。肢体创面经一次清创处理6例，经二次清创处理4例。全部病例在末次清创后行PRP创面输注治疗，在最后一次手术治疗后的45 d按照上述疗效标准评价疗效：创面痊愈6例，显效2例，有效2例，有效率为100%。但其中4例在术后45 d肢体创面溃疡再次复发。

典型病例：患者 男，59岁，自诉左小腿溃疡渗液4周余，门诊以下肢静脉性溃疡收入院。查体：左小腿中下段皮肤部瘀肿，皮肤色素沉着，小腿内踝上约8.0 cm×2.5 cm的皮肤溃疡，小腿前踝上约6.0 cm×1.2 cm的皮肤溃疡，皮肤颜色变黑、干性坏死。诊断为左小腿静脉性溃疡。根据溃疡创面类型，依次分期行左下肢溃疡创面清创术、大隐静脉抽剥高位结扎术、创面局部交通支结扎术、创面PRP结合“邮票”植皮术治疗。术后2周左小腿创面植皮成活，创面顺利愈合；3个月后复查肢体创面愈合良好，未见复发，患者无疼痛感，肢体行走活动满意（图1-9）。

图1 术前创面

图2 大隐静脉结扎抽剥处理

图3 处理后创面

图4 创面植皮处理

图5 制作PRP

图6 创面均匀注入PRP

图7 注射后AD敷料包扎

图8 PRP治疗后两周

图9 PRP治疗后3个月

3 讨论

下肢静脉性溃疡是由于下肢静脉瓣膜关闭不全或下肢浅表静脉曲张导致肢体小腿的皮肤色素沉着或溃疡，其溃疡创面因修复缓慢，难以愈合。随着人口老龄化，下肢静脉性溃疡等发病率不断上升[2-3]，由于缺乏有效的治疗手段，常导致肢体溃疡加重，甚至导致肢体坏死而截肢。

3.1 下肢静脉性溃疡的病因及治疗方法

下肢表浅的静脉曲张或下肢静脉瓣膜关闭不全，形成下肢血流不畅是导致静脉性溃疡发生的主要病因。下肢静脉溃疡发生的部位与下肢浅表静脉的走向及相应的血管网密切相关。其溃疡部位发生在以小腿外侧为主的，主要与小隐静脉的静脉网相关；而溃疡部位发生在小腿内侧为主的，主要与大隐静脉的静脉网相关。目前肢体静脉性溃疡的保守治疗首选对肢体进行弹性绷带压迫固定[4]，但其不能从根本上解决静脉内在结构病变的问题，治疗的效果非常有限；大小隐静脉高位结扎抽剥术在临床上已广泛应用，治疗下肢浅表静脉病变达百年历史，也被认为是治疗针对浅表静脉病变引起的下肢静脉性溃疡的有效手段[5]。本组研究病例中，对于肢体浅表静脉曲张的情况通过下肢血管彩超或CTA检查进行评估，部分病例由于深层的静脉瓣膜疾病，导致浅表静脉回流压力增大而发生的曲张，是行浅表静脉抽剥术的禁忌，需要对深层静脉通路的静脉瓣进行治疗；对于深层静脉回流通畅，而单纯的浅表静脉曲张或同时伴有静脉部分血栓的病例，可行大小隐浅表静脉的高位结扎抽剥术治疗。在创面处理干净情况下，将导致患肢发生溃疡的浅表静脉抽拨后，同时注意结扎溃疡创面周围的浅表静脉同深层静脉的交通支，减少创面的血液回流压力，避免静脉回流不畅而导致水肿的发生，有利于创面的愈合。

现代医学一些保护剂、微量元素制剂虽被广泛应用于肢体溃疡创面的治疗，但基本停留在等待伤口自然愈合阶段，主动的促进伤口愈合作用有限。传统的临床常用的治疗方法包括换药、清创、皮瓣移植，这些方法缺乏在创面局部构建良好的组织修复能力，往往导致创面愈合不全。一些生长因子虽有较强的促进细胞增殖作用，能促进伤口愈合，但目前还未在临床广泛推广。近年来富血小板血浆技术被广泛应用于肢体创面治疗，特别对于颇感棘手的慢性难愈性创面的治疗，取得了意想不到的愈合效果，因此其被认为是治疗创面有独特疗效的手段[6-9]。

3.2 PRP的治疗机制

富含血小板血浆技术为近几年广泛应用于医疗领域的新技术。我们从2017年开始应用于肢体创面治疗，发现其在促进创面愈合方面，具有良好的疗效，尤其在一些经久不愈合的创面，亦有特效。同时许多学者针对富含血小板血浆在促进肢体创面愈合方面的作用机制进行了大量研究发现[9-14]：⑴富血小板血浆分泌大量的各种生长因子，激发及促进创面修复细胞增殖分化；⑵富血小板血浆可以通过刺激创面局部微血管的再生，增加局部的血管网，从而为创面良好的愈合提供所需要的营养及血氧；⑶富血小板血浆中含有的白细胞，可以参与机体免疫反应，抑制创面细菌的生长，可以清除创面的炎症组织及坏死组织，有利于控制创面的炎症发展；⑷富血小板血浆中含有的纤维蛋白组织，可以为创面的修复提供所需要的生物支架结构，从而有利于生长细胞向创面中心爬行及收缩创面。

3.3 PRP在下肢静脉性溃疡中的应用

本组病例第一阶段治疗先以控制创面炎症及祛除坏死组织为主。创面的早期清创可以先使用泡洗方法，我们的处理方法是应用0.5%高锰酸钾溶液浸泡创面15 min，通过浸泡促进创面坏死组织、分泌物及细菌的脱落，利于炎症的控制，促进肉芽组织生长，为后期创面新生皮肤的生长治疗创造有利条件。

第二阶段的治疗均采用提取的富含血小板血浆进行创面的修复，最终的治疗结果也显示其具有较好促进创面愈合的修复作用。本组病例中，运用富含血小板血浆技术时，首先对创面面积进行评估，对于10 cm2的创面需要5.0 mL的富血小板血浆。针对部分创面面积较大的病例，在创面肉芽组织鲜红的情况下，采用富血小板血浆结合“邮票”植皮技术修复，加快了创面愈合速度，从而利于快速消灭创面，控制感染。此外，由于部分病例的病程长，日久存在细菌耐药或定植情况，常规静脉应用抗生素治疗效果较差，在早期治疗时，可以在创面局部应用含银离子的抗菌敷料，其具有较强的抗菌性，且不容易耐药。因此在富含血小板血浆技术治疗5 d后，结合含银离子的抗菌敷料可以较好地控制创面炎症，改善创面的愈合环境。

从本组病例研究发现，创面炎症情况及组织水肿是影响肢体溃疡创面愈合的重大因素。在本组治疗愈合的6例中，均合并单纯的静脉曲张，1例静脉曲张不严重，未进行静脉的抽剥术处理；5例单纯进行了肢体浅表静脉抽剥术，静脉回流流畅，肢体未出现明显肿胀，行第二阶段治疗后创面顺利愈合，术后随访未见溃疡的复发。在第二阶段治疗中，溃疡创面经过清创处理后，对于小面积的创面进行PRP注射后换药愈合；对于面积较大的创面结合点状植皮技术，缩短了创面愈合时间。本组病例的整个治疗过程，严格彻底清创和抗炎治疗，对于创面为多重耐药菌感染的病例，早期清创后可结合1～2次VSD技术进行治疗。同时需控制好肢体水肿问题，减少创面渗液，为创面愈合创造条件。

本项研究中，治疗45 d后发现4例创面再次出现溃疡，其中复发病例均合并有多重耐药菌感染，且集中为铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌。3例合并有深层静脉的血栓形成，未进行相关浅表静脉的抽剥处理。另1例由于创面局部皮肤增厚变硬，抽剥时未能彻底地将创面局部的浅表静脉抽剥及结扎交通支，导致创面周围组织仍有水肿、渗液。虽然经过治疗后短期内创面部分愈合或者完全愈合了，但由于肢体静脉仍回流不畅，经过长期的行走后，反复出现下肢的组织水肿，导致愈合创面的皮肤再次溶解、渗液，继发细菌感染；另外一方面，肢体创面中细菌长期存在，在创面短期愈合后，细菌的炎症分泌物刺激，继发创面皮肤感染溃烂。从本组复发病例中发现，其主要因素为下肢的静脉回流不畅、创面合并多重耐药菌的感染。

3.4 PRP治疗的注意事项

⑴需做好术前评估，首选血管彩超检查评估肢体深层静脉是否通畅，若深层静脉瓣功能有欠缺则不宜行表浅静脉抽剥术；⑵大多溃疡创面由于病程普遍较长，常合并细菌感染，术前需对创面进行换药、结合VSD负压吸引、加强抗炎等治疗，待创面干洁后再选用本手术方式治疗；⑶富血小板血浆技术是采用自体血离心制作的，因此对于合并肿瘤、血感染者不宜用本治疗技术；⑷若因深层静脉血栓等病变继发代偿性的浅表静脉曲张病变者，宜进行深层静脉的病因治疗，不宜行表浅静脉的抽剥术；⑸静脉性溃疡，在抽取浅表静脉治疗的同时，需通过彩超等手段对浅表静脉与深层静脉的交通支进行结扎处理，避免残余静脉血返流而导致肢体组织水肿，造成溃疡的复发。另外，富血小板血浆取自患者自身，材料来源具有自源性，可有效避免异体免疫排斥反应及异体移植疾病传播的风险，安全性较高，本组病例中，未发现有不良反应现象。

因此，对于单纯因浅表静脉病变引起的肢体静脉性溃疡，通过应用富血小板血浆（PRP）联合大小隐静脉结扎抽剥技术治疗，可以达到良好的创面愈合效果。本项技术应用初显疗效，由于样本较少，尚需大样本进一步进行论证；富血小板血浆在静脉性溃疡创面的最佳浓度还没有具体标准，还需进一步研究。