感染性休克治疗中并发手足缺血性坏死的临床分析

魏鹏飞，谢振军，赵国红，孙华伟，张建华，白辉凯

（1.郑州聚诚医院 骨科，河南 郑州 450003；2.郑州大学人民医院 河南省人民医院手足显微与创面修复外科，河南 郑州 450003）

感染性休克的发病率持续升高，随着医学技术的进步及治疗手段不断完善，其病死率有所下降，由原来的30%～50%降至近几年统计的20%～30%[1-2]。但感染性休克治疗过程中并发手足缺血性坏死的情况时有发生，未引起足够的重视，未见相关报道，为此我们收集并分析了2016年11月-2020年9月我科收治的4例感染性休克治疗过程中并发手足缺血性坏死的病例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组4例，男1例，女3例；年龄32～58岁，平均46岁。感染性休克的原因：外科手术术后感染3例，胰腺炎1例；4例发生手足缺血性坏死前均大量应用血管活性药物。入院化验：4例WBC、CRP均明显增高，1例 WBC高达 28.96×109/L、CRP 200.0 mg/L；4例血小板、ATPP均明显降低，2例血小板低至7×109/L，APTT缩短至13.6 s。发病后4例均使用了肝素治疗。为了维持血压稳定，1例泵入去甲肾上腺素由32.0 mg/50 mL降至8.0 mg/50 mL，1例泵入去甲肾上腺素由4.0 mg/50 mL升至16.0 mg/50 mL然后降至8.0 mg/50 mL维持。2例因入院后血压稳定均泵入去甲肾上腺素4.0 mg/50 mL、8.0 mg/50 mL维持。4例均快速地不可避免地发生了不同程度的四肢末端坏死，快则发病后6 d，慢则19 d。4例下肢坏死程度均重于上肢，其中3例出现双手9指、双足10趾不同程度坏死，1例出现了双足10趾不同程度坏死。1例甚至出现了右足中足以远坏死（表1）。

表1 本组入院检验与治疗数据一览表

1.2 手术方式

本组患者均采用平卧位，患肢外展，全身麻醉。1例入院约1个月后患者病情平稳，手足发黑坏死界线清晰，无继续向近端蔓延症状，给予双手9指、双足10趾坏死组织清除+残端修整+腹股沟带蒂皮瓣修复左示、中指皮肤缺损术。2例入院1～4个月后患者病情平稳，给予坏死组织清除+残端修整术。1例发病3个月后患者病情平稳，行左示中环小指、右拇示中环小指截指+左足2-5趾截趾+右足中足截肢+残端修整术。

1.3 术后处理

术后第1天继续ICU治疗，顺利拔管、生命体征平稳后转入普通病房。密切观察患者生命体征变化及残端切口愈合情况，加强换药，预防切口感染不愈合。

2 结果

4例生命体征平稳，手足残端伤口均一期愈合，例1左拇指完好，余双手9指、双足10趾坏死界线均在中节以远；病例2双足10趾末节部分坏死；病例3左拇指完好，余双手9指、双足10趾坏死界线均在近节以远；病例4左拇指及左趾完好，余双手9指、左足4趾坏死界线在中节以远，右足坏死界线在中足以远。术后随访6～18个月，平均12个月，根据中华医学会手外科学会制定的《手功能评定标准》及临床上广泛应用的Kuyvenhoven足功能-5分评分量表综合评定残肢功能：优1例，良2例，可1例，残肢外形良好，残留手足功能得到最大程度的恢复。

典型病例：患者 女，48岁，因右髋关节高位脱位合并髋关节骨性关节炎，行右侧人工全髋关节置换术。术后第2天一般情况可；术后第3天出现右髋关节轻度疼痛不适，切口无红肿及渗出；第6天出现全身多处疼痛，体温高达40°，脉搏130次/min，呼吸20次/min，血压117/80 mmHg；术后第7天出现四肢抽搐、牙关紧闭、腹胀、黑便等症状。患者神志清，精神差，诉口渴，心率 101 次/min，血压 61/45 mmHg，血氧饱和度测不出，呼吸31次/min，双侧桡动脉及足背动脉搏动未触及，全身皮肤可见花癍，四肢紫绀，皮温低，转入ICU。化验示：白细胞17.25×109/L、红细胞2.25×1012/L、血红蛋白64.0 g/L、血小板41×109/L、C-反应蛋白 116.08 mg/L、APTT 16.15 S、D-二聚体30.53 mg/L；血培养示：大肠埃希菌（+）。考虑：感染性休克。予美罗培南1.0 g、Q12 h静脉点滴抗感染治疗，特比薄150 00 U皮下注射升血小板治疗，前列地尔10 υg泵入改善微循环，依诺肝素2 000 AxalUQ12h抗凝，泵入去甲肾上腺素4.0 mg/50 mL～8.0 mg/50 mL～16.0 mg/50 mL～8.0 mg/50 mL 维持血压，以及抗休克补液、抑酸护胃、保肝、补充白蛋白及营养等对症支持治疗。转入ICU第1天全身散在花癍、瘀紫，四肢冰凉；第3天出现双足趾末梢皮肤紫绀，末梢循环较差；第6天以右下肢术区周围皮肤花癍、瘀紫为重，双手及双足末梢发黑，出现干性坏疽，指脉氧测不出。发病3个月后患者病情平稳，行左示中环小指、右拇示中环小指截指+左足2-5趾截趾+右足中足截肢+残端修整术；术后1年随访，手部功能恢复满意，右足行走不稳，需假肢辅助（图1-6）。

图1 双手指末梢干性坏疽创面

图2 双手指末梢干性坏疽创面

图3 双足趾末梢干性坏疽创面

图4 双足趾末梢干性坏疽创面

图5 截指术后1年随访

图6 截趾（肢）术后1年随访

3 讨论

3.1 手足缺血性坏死与感染的相关性

感染性休克又称为内毒素休克，临床上以革兰氏阴性细菌感染最为常见。表现为高排低阻型，感染病灶的微生物和毒素进入身体的血液循环后激活宿主的各种细胞和体液免疫系统，产生细胞因子及内源性介质，在不同的器官和系统中发挥作用[3]。由于各种原因产生的炎性介质及氧自由基直接破坏微循环的屏障功能，同时导致组织水肿、凝血功能异常及氧摄取异常，从而引起组织缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至坏死[4]。休克早期液体复苏治疗提高了休克的生存率，微循环低灌注是导致患者预后不良的主要原因[5]，因此控制感染、避免微循环低灌注也是避免手足缺血坏死的关键。

3.2 肝素的应用

肝素是目前最主要的抗凝治疗药物之一，微循环障碍发生DIC时肝素的应用一般是认可的。在感染性休克状态下，APTT缩短至10 s以上、血小板降至120×109/L以下，提示可能存在高凝状态，警惕DIC的发生。积极的抗感染、调控血压、改善微循环的同时，应该积极预防机体的“高凝状态”，早期防治肢端坏死的发生，临床上尚未确定出现广泛性出血，为预防新的凝血继续发生，可尽早考虑应用肝素。

3.3 血管活性药物的应用

脓毒性休克早期即可出现微循环变化，内毒素降低了微小动脉收缩的反应性。仅依赖液体复苏很难纠正患者的低血压状态，过度输入液体，还会增加循环负担，进一步加重了组织灌注障碍。及时有效地使用血管活性药物，可有效提高循环血量，改善脏器的微循环。汤熠[6]的研究显示，多巴胺及去甲肾上腺素在对感染性休克的应用价值比较中，去甲肾上腺素组患者HR、MAP、CVP恢复更好，血乳酸水平及6小时乳酸清除率也明显好于多巴胺组，具有更好的6小时复苏成功率，在治疗开始后7 d内的临床病死率更低。综上，本组4例感染性休克患者均不同剂量地应用了去甲肾上腺素，不同时间内并发了指（趾）体坏死，我们通过查阅相关文献及结合以上4例患者病情认为，感染性休克患者手足缺血坏死可能与去甲肾上腺素浓度的高低有关。

去甲肾上腺素是临床常见的儿茶酚胺类血管活性药物，去甲肾上腺素可对α受体产生兴奋作用而促使外周血管阻力增强，升压药物中的甲氧胺、新福林和增血压素等的主要作用在于使血管强烈收缩，外周阻力增加明显，虽可达到升高血压的目的，但常对微循环造成不利后果，如使用得当，可以适当增加血管张力、增加静脉回流量、减少血流瘀滞，但如盲目加大剂量，则主要兴奋交感神经的α受体，使血管强烈收缩，外周阻力明显增加，从而增加心脏负担，使心输出量减少，使生命器官组织的血液灌注进一步恶化，同时增加循环的负担，减少手足末梢血液循环供应，增加手足缺血坏死风险。

在抢救中如仅着眼于应用升压药升高血压，而忽视其他矛盾的解决，其最终结果往往是不满意的。去甲肾上腺素是推荐用于将MAP（平均动脉压）恢复至65 mmHg的首选血管升压药物。Robins在综述时提出，反复观察证明，如果患者对小剂量升压药反应不好，即使增加剂量还是无效。Georger等[7]认为，对于严重的感染性休克患者，应用去甲肾上腺素维持灌注压可改善而不是恶化组织微循环。方华等[8-9]将75只大白兔随机分组为低剂量组0.5 υg／kg/h、中剂量组 1.5 υg／kg/h、高剂量组 3.0 υg／kg/h，通过用药后不同时间点对大白兔心率、平均动脉压、乳酸、TNF-a、IL-8水平监测分析，认为中剂量治疗组各监测指标下降更明显，脓毒症休克模型的微循环障碍改善更明显。

3.4 其他有效措施

微循环障碍是感染性休克患者组织缺血缺氧和细胞代谢障碍的根本原因，是直接导致手足缺血坏死的因素。其治疗目的是尽早稳定血流动力学，达到早期复苏目标，恢复组织器官氧代谢，降低病死率及组织缺血坏死的发生[10]。适当镇静治疗对感染性休克患者具有免疫调节、组织保护等作用。赵渊博等[11]通过对94例进行治疗的早期感染性休克患者的研究认为，右美托咪定可改善早期感染性休克的微循环灌注、氧代谢及血流动力学指标，降低免疫抑制。

有研究证明，感染性休克患者血浆弹性蛋白酶活性增高，从而导致弹性蛋白降解加速释放出血浆弹性蛋白肽（EP），EP促进一氧化氮释放，而NO是感染性休克循环功能障碍最终共同的关键介质之一，生理状况下，合成适量的NO，对调节心血管舒缩功能、维持内脏灌注和氧合、保护重要器官，具有重要意义[12]。感染性休克时通过多种途径异常合成和释放大量NO，引起循环功能严重紊乱，内脏血流分布异常，重要器官缺血缺氧。班炜军、陈丽[13]通过对30只健康雄性SD大鼠研究认为，应用弹性蛋白酶特异性抑制剂-西维来司钠后，血浆EP含量降低，MAP进行性下降明显，血管最大收缩张力增高，从而有效地改变了感染性休克的血流异常分布，改善了组织缺血缺氧状态。

3.5 手术治疗

手术尽量一次成功，避免多次手术。本组4例患者生命体征平稳后，手足缺血坏死界线清晰，无继续向近端蔓延症状，进行了外科手术。手术应尽量保留手指、足趾长度，尽量保留功能指及足部负重区，减少手足部功能的缺失，降低由感染性休克并发的指（趾）体坏死而造成的不良预后的发生率。由于1例左拇指完好，考虑到坏死区周围血管可能被破坏或受到影响，所以我们放弃局部转移皮瓣和游离皮瓣修复缺损，采用了更安全有效的腹股沟带蒂皮瓣修复左示、中指皮肤缺损，恢复了左手部分功能[14]。

通过对以上4例感染性休克治疗过程中并发手足缺血性坏死病例的研究分析并查阅相关文献资料，我们提出几点建议仅供参考：⑴使用低浓度、中小剂量升压药物，如去甲肾上腺素达8 mg／100 mL时升压效果仍不好，不要再急于增加剂量，应注意是否合并代谢性酸中毒、心功能不全、血容量不足等情况，如升压效果满意后应及时减停；⑵糖皮质激素可以改善微循环，减少升压药的副作用。因此，如单用升压药后数小时，病情不见好转或反而恶化时，则应并用糖皮质激素；⑶适当地应用右美托咪定有助于改善微循环灌注、氧代谢，西维来司钠可改善组织缺血缺氧状态；⑷发病后手足末梢即刻出现花癍、瘀紫、冰凉，积极控制感染、改善微循环的同时在临床上尚未确定出现广泛性出血时应早期应用肝素改善高凝状态，一旦发生坏死，很难逆转；⑸即使抢救成功的患者，如手足趾坏死，生活质量也会明显降低，作为临床医生我们需要研究的不仅是保全患者生命，也要保护肢体功能，在坏死组织清除的同时，通过显微外科技术尽可能地保留手足功能[15]。

由于临床病例数量有限，引起患者手足缺血性坏死的原因尚不十分明确，预防措施及治疗方案仍需要进一步探讨。