骨隧道联合钢丝重建指伸肌腱中央腱止点缺损

黄祖望，钟少开，李培，王海文，凌利，余纯斌，曾德庆，梅雄军，王海博，刘卓红

（广东医科大学茶山医院 东莞市茶山医院 手外科，广东 东莞 523380）

指伸肌腱中央腱断裂是急诊手外伤常见损伤，特别是靠近中节指骨基底部止点处断裂，往往无法直接缝合。初次手术方式的选择，关系到近指间关节功能的恢复，选择不当或者治疗不及时，近指间关节功能势必受限，如不及时处理，可能出现典型的“纽扣”畸形或者关节僵硬[1]，给临床后续处理带来极大困难。我们科2015年至今，采用骨隧道联合钢丝重建指伸肌腱中央腱止点断裂并缺损，取得良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组10例，男7例，女3例；年龄18～60岁，均为开放性损伤。损伤指别：示指3例，中指4例，环指2例，小指1例；左手6例，右手4例。致伤原因：电锯伤5例，电刨伤3例，压砸伤2例。受伤时间：6～8 h。

纳入标准：⑴均为成年人，骨骼发育成熟；⑵均为急诊外伤，指伸肌腱中央腱断裂缺损范围＜5.0 mm；⑶合或不合并近指间关节内骨折或骨折缺损；⑷关节内骨质缺损不超过1/2纵向关节面；⑸止点撕脱和（或）合并肌腱缺损。

1.2 手术方法

伤肢在臂丛神经阻滞麻醉下行手术治疗，上臂中上1/3充气止血带止血。伤口彻底清创，清除坏死组织及污物，找出指伸肌腱中央腱近断端（图1），稍分离皮肤及骨膜面，分离指间关节囊背侧部分，检查关节面有无缺损，3例指中节指骨近端背侧指骨缺损约1/4。

图1-4 固定方法操作示意图

固定方法：先行设计骨槽，于距离中节指骨基底关节面3.0 mm处，用咬骨钳垂直骨面开槽。骨槽长宽高约3.0 mm×2.0 mm×3.0 mm，注意精细操作，勿导致中节指骨基底部骨折。取1.0 mm克氏针沿骨槽向指骨两侧钻孔开骨隧道，尽量将双侧孔开在同一平面，然后用0.4 mm钢丝U法缝合中央腱近断端（图2），将钢丝U两端经骨隧道向两侧方穿出至中节指骨基底背侧（图3），收紧钢丝后，将中央腱近断端重新行腱骨贴附在骨槽内（图4），再用3/0肌腱线8字缝合法缝合加固，修补近指间关节囊，缝合伤口皮肤。

术后2周拆线，石膏托功能位固定4周拆除，4周后拔出关节限制性克氏针内固定，患指保护性主动功能训练，术后6周拆除钢丝内固定后行主被动功能训练。

2 结果

本组10例术后均获得随访，随访时间为6～12个月，平均8个月。无伤口感染及骨道感染，无肌腱再次断裂及内固定断裂、关节僵硬等并发症。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准TAM评定[2]：近指间关节伸屈评分5分，优7例，良2例，可1例，优良率90%。

典型病例：患者1女，33岁，因左示中指锯伤后疼痛流血、活动障碍半小时入院。查体：左示指中节近端指背见环形裂口，边缘不齐，部分糜烂，创口深达指骨，内见指骨骨折，移位，手指活动受限；左中指畸形明显，近指间关节背侧起见环形裂口，深达掌侧屈肌腱，内见伸肌腱中央腱止点处断裂并缺损。X线片示：左示指骨折。术中见左中指中央腱止点处断裂并缺损，术后2周伤口愈合良好，术后6周行内固定取出术，复查见关节及骨折愈合。术后8个月左中指随访伸指、屈曲功能恢复较好（图5-13）。

图5 术前创口

图6 术前创面

图7 术前X线片

图8 术后X线片

图9 创口缝合

图10 术后2周

图11 术后6周骨折愈合

图12,13 术后8个月外观及功能恢复

患者2男，47岁，因左示指锯伤后疼痛流血、活动障碍半小时入院。入院查体：左示指近指间关节桡背起至指端见一长约4.0 cm斜形裂口，呈 “锯齿”状，边缘欠整齐，深达指骨，内见近指间关节向掌侧脱位，近指间关节囊破裂，指伸肌腱止点断裂并缺损，指甲碎裂，指端血运可，感觉减退。X线片示：左示指远节粗隆骨折，示指近节指间关节脱位并中节基底部撕裂骨折。术中见左示指伸肌腱中央腱束止点断裂并缺损，术后2周伤口愈合良好，术后6周取出内固定后复查见骨折已愈合。术后6个月示指屈曲、伸直功能恢复良好（图14-22）。

图14 术前创面

图15 术前X线片

图16 创口缝合

图17 术后X线片

图18 术后X线片

图19 术后2周

图20 术后6周骨折愈合

图21,22 术后6个月外观及功能恢复

3 讨论

3.1 止点重建术式的选择

张振伟等[3]通过对伸肌腱指背腱膜进行解剖研究，将指背腱膜中间三部分腱纤维统称为中央腱束，其中央部分称为中央束，其主要功能为伸直近指间关节。中央束断裂，近指间关节无法伸直。中央束在指背腱膜的整体协调、畸形的发生及矫正中起着重要的作用。当其松弛时，外侧束张力相对增加，引起远指间关节过伸，近指间关节屈曲的典型畸形，即“纽扣”畸形[1]。对于中央束断裂并缺损，无法直接缝合，如不早期进行处理，必将影响指间关节功能。目前多采用手术重建止点治疗，如抽出钢丝悬吊法、伸肌腱侧束局部转位法、微型锚钉固定法、指浅屈肌腱经骨隧道转位法、肌腱移植重建法[4-10]，但尚无统一的标准。

钢丝抽出法操作简单，但其钢丝外露，有感染风险，且局部皮肤受压易发生感染及坏死。部分学者利用指背腱膜组织，如侧腱束、腱周组织，通过局部转位，达到重建中央腱束功能的目的，从而保留了近指间关节功能，但破坏了近指间关节原有结构，影响关节部分稳定性。近年来国内学者利用微型锚钉进行中央腱止点重建，亦取得良好效果[8-11]。但锚钉固定对局部骨质要求较高，在中央腱束急性损伤中，往往带有中节骨质缺损，因此未必适合行锚钉固定。也有学者对微型锚钉在重建伸肌腱止点时认为肌腱与指骨为点面接触，考虑有再次断裂风险，为提高腱-骨接触面积，提出可应用双侧锚钉固定方法增加肌腱与指骨接触面积，目的是恢复解剖结构，收到不错临床效果[11]，但也同时提出该术式费用高是其缺点之一。临床上采用骨隧道重建止点，目前在手指末节指伸肌腱止点断裂及锤状指修复上已经取得了良好的临床疗效[12-16]，获得众多医师的肯定，但在中节伸肌腱中央束止点缺损处理上鲜有报道。王才波等[17]通过指骨开槽克氏针横锁掌长肌腱重建中央束止点，取得一定临床效果，但是需移植掌长肌腱，掌长肌腱存在天生缺如的风险。张玉军等[18]通过对中央腱止点处的解剖学研究，利用指浅屈肌腱束经骨隧道重建中央腱止点，进一步从解剖学上论证骨隧道重建中央腱束止点的可行性。因此，我们选择在中央腱束原止点处开骨槽及骨隧道方式来重建止点，目的在于恢复指伸肌腱的正常解剖，通过钢丝的拉力方式，将腱-骨紧密贴合在一起，加大加深腱-骨接触面积，愈合更牢固，肌腱愈合后不容易出现再次断裂。

3.2 本术式的优缺点及注意事项

优点：⑴手术操作简单，固定牢靠；⑵实现解剖复位，腱骨贴合面积大，抗压能力强；⑶不需切断侧束及腱周组织，不损伤近指间关节原有韧带及组织，对近指间关节损伤小；⑷费用低，减轻患者负担；⑸可早期进行功能训练，缩短骨性愈合时间，避免关节僵硬或者挛缩等并发症；⑹无外固定装置外露，没有带来不便和不必要的感染；⑺不需要移植肌腱，减少损伤。

缺点：⑴术后需二次取出钢丝内固定，钢丝存在断裂风险；⑵术中建立骨隧道需要操作者掌握一定技术；⑶钢丝拉紧通过隧道时有可能拉裂骨质导致手术失败。

注意事项：⑴骨槽位置应选择在中节指骨基底部近端距离关节面3.0 mm处，开槽深度不宜超出指骨纵轴1/2，过深容易引起医源性骨折；⑵骨隧道出口选择与背侧骨质需保留一定宽度，术中收紧钢丝用力需均匀，勿造成隧道孔撕裂，影响手术进行；⑶术后需指导进行功能训练，锻炼时勿摇晃近指间关节，易引起关节梭形肿胀畸形[19-20]。

本术式适合中央腱止点缺损长度在5.0 mm内，本组有2例缺损长度为8.0 mm、10.0 cm者曾行此法重建，亦获得良好效果。但是是否会因中央束张力相对增强，从而引起近侧指间关节过伸，即继续鹅颈畸指畸形，临床需进一步验证。如缺损长度＞5.0 mm，建议取掌长肌腱移植修复缺损段，止点修复仍可采取此法进行重建。但肌腱移植后如何调整肌腱张力为手术成败关键，原则上应宁紧勿松。本组患者虽无明显并发症和主观疼痛感，近指间关节功能恢复良好，但病例数少，得出结果仅供临床参考，需要进一步加大样本研究。本手术操作简单，术后效果好，容易取材，为基层医院手外科医师提供了一种可选择术式。