旋股外侧动脉降支穿支逆行岛状皮瓣修复膝周围软组织缺损

王林军，陈廷刚，潘庆松，李前松，凌华翼，姚铁桥，李敏

（贵州省职工医院 手足显微外科，贵州 贵阳 550000）

随着现代化发展，机械性创伤、交通创伤等导致的四肢开放性损伤、软组织缺损越来越多，膝关节周围软组织缺损在临床中已较为常见，但当前有关其治疗方法报道却相对较少。膝关节为人体重要关节，结构复杂，临床上处理膝关节周围软组织缺损非常棘手。2018年1月-2021年1月，我科采取旋股外侧动脉降支穿支逆行岛状皮瓣修复膝周围复合软组织损伤共10例，均取得较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组10例，男7例，女3例；年龄29～59岁，平均41岁。交通事故伤4例，机械伤3例，压砸伤2例，摔伤1例。8例膝部软组织严重挫伤，2例撕脱伤且缺损。3例伴髌骨骨折，1例伴股骨髁部骨折，1例膝关节严重感染伴髌骨部分坏死。皮肤软组织缺损面积：5.0cm×8.0 cm～11.0 cm×16.0 cm。修复时限在患者状态平稳后及局部创面清洁后进行。

1.2 术前准备

2例髌骨骨折、1例股骨髁部骨折入院4 d后行骨折内固定术，术后7～10 d膝前皮肤坏死。清创后予VSD负压引流1周。1例髌骨开放性骨折入院后于急诊行清创、VSD负压引流术。1例膝关节严重感染，入院后予两次清创、扩创，行可吸收抗生素硫酸钙植入、VSD负压引流术，待局部感染控制、创面肉芽组织新鲜后均予皮瓣治疗。其余膝部皮肤软组织损伤患者入院后予VSD负压引流术治疗，1周后拆除引流装置，见创面肉芽组织新鲜、无明显分泌物后予皮瓣修复。

1.3 手术治疗

皮瓣设计：术前均采用手持多普勒（Hand-held doppler sonography，HHD）及计算机断层扫描血管造影（Computed tomography angiography，CTA）找到旋股外侧动脉降支穿支点，并作标记。以髂前上棘至髌骨外侧缘连线为轴线，以旋股外侧动脉降支穿支点为中心，严格按照点、线、面、弧原则设计皮瓣。根据创面大小及形状制作布样，再根据布样大小设计皮瓣。值得注意的是在设计皮瓣时，要根据供区皮下脂肪厚度适当放大1.0～3.0 cm[1]。

皮瓣切取：采用逆行解剖法，首先沿皮瓣的外侧缘切开皮肤及皮下组织至阔筋膜，于阔筋膜浅层向内侧剥离，探查并寻找到穿支血管，沿穿支血管裂孔剪开深筋膜，在显微镜下向近端解剖并游离穿支血管至旋股外侧动脉降支主干，结扎各肌支血管，继续向近端解剖游离旋股外侧动脉降支，直至获得足够长度血管蒂，注意保护股神经肌支。将皮瓣内侧、近端及远端切开，掀起皮瓣，观察皮瓣边缘可见新鲜出血点，将皮瓣旋转180°后覆盖于创面。稀碘伏、生理盐水冲洗供区切口后一期缝合，放置引流条后包扎。观察皮瓣血运良好，予间断缝合皮瓣覆盖区，放置2～3根引流条后疏松包扎。

1.4 术后护理

患者绝对卧床7～10 d，禁烟，持续白炽灯照射保暖。常规抗感染、抗凝、扩容，解痉等对症治疗。24h后拔除引流条，温盐水稀碘伏换药，密切观察皮瓣血运及伤口渗出情况。

1.5 临床效果评定标准

术后随访观察皮瓣血运、外形、质地、感觉、膝关节功能及供区愈合与瘢痕增生等情况，是否伴其他并发症发生。参照相关文献进行皮瓣感觉评估[2-3]，参照美国膝关节协会评分（American knee society knee score,KSS）标准评估膝关节功能。

2 结果

所有皮瓣均成活，未发生血管危象。1例远端边缘坏死，经清创缝合后愈合。所有患者术后均获得随访，随访时间为6～24个月。随访期间未出现软组织感染、骨髓炎等并发症。末次随访时皮瓣外形饱满，无明显臃肿，质地柔软，弹性好，所有皮瓣色泽与周围皮肤相近。皮瓣感觉S2～S3级，两点辨别觉为7.0～11.0 mm，平均9.5 mm。供区均一期愈合，呈线性瘢痕。无骨筋膜室综合征、伤口感染、瘢痕增生等并发症发生。无股四头肌功能障碍，患肢膝关节屈曲活动度 100°～130°，平均 112°。伸直 -5°～0°，平均-1°。膝关节功能评定：优6例，良4例，均能满足日常生活需要。

典型病例：患者 女，49岁，因摔伤导致膝部感染2个月余入院。查体：左侧膝部可见11.0 cm×11.0 cm开放性伤口，伴有浓性分泌物，膝关节囊、髌骨外露，关节活动受限。诊断：⑴左膝关节腔感染；⑵左膝外侧慢性溃疡形成并复合组织缺损；⑶左髌骨部分缺损并骨髓炎；⑷左髌腱感染并部分缺损；⑸左膝关节囊感染并部分缺损。经过两次局部清创、扩创、可吸收抗生素硫酸钙植入、VSD负压引流冲洗等治疗，局部感染基本控制，创面肉芽组织新鲜。在麻醉下行左大腿旋股外侧动脉降支穿支皮瓣修复术。术后第4天，皮瓣远端边缘逐渐坏死，经多次清创、加强换药，4周后愈合。术后6个月随访，皮瓣不臃肿，质地柔软，弹性好，皮瓣色泽与周围皮肤相近，膝关节功能恢复良好，供区线性瘢痕（图1-6）。

图1,2 膝关节外侧软组织缺损清创后创面及皮瓣设计

图3 旋股外侧动脉降支穿支皮瓣修复术后，供区一期缝合

图4 术后4周伤口愈合

图5 术后6个月随访

图6 术后6个月随访

3 讨论

关节处的复合组织缺损较难治疗，传统的植皮术可以闭合创口，但术后挛缩影响关节屈伸功能。膝关节为大关节，活动范围大，局部组织结构复杂，临床上处理起来比较棘手。游离皮瓣安全性较高，局部坏死风险较低，但是供区血管的选择及血管吻合时对医师的显微技术要求较高，而且游离皮瓣移植手术花费时间较长，不作为皮瓣治疗的首选[4]。以往报道中[5-6]，膝周围的损伤可采用膝降动脉穿支“螺旋桨”皮瓣、膝外侧动脉穿支“螺旋桨”皮瓣等修复。吕乾等[4]采用旋股外侧动脉降支穿支“螺旋桨”皮瓣修复膝前软组织损伤11例，并取得了满意的临床效果。但因膝降动脉及膝外侧动脉穿支点均在股骨内上髁部发出，位置较低，故只适合修复较小创面。旋股外侧动脉降支穿支逆行岛状皮瓣，血管相对稳定，穿支数量较多，血管蒂部长，延伸性好，可上下移动的范围大，这样既可保证皮瓣血供又能解决皮瓣面积大小问题。故本组选择旋股外侧动脉降支穿支逆行岛状皮瓣修复膝关节周围复合组织缺损。

从解剖学看，旋股外侧动脉降支在股外侧肌和股直肌间隙中下降至髂髌线中点后下方，较恒定地发出4～9支肌皮动脉穿支供应股前外侧皮肤，其血管内径为0.5～1.2 mm，对于切去较大的股前外侧皮瓣往往利用第1或（和）第2穿支已经足够皮瓣供血[7]。应用旋股外侧动脉降支穿支逆行岛状皮瓣修复膝关节周围复合组织缺损应注意以下几点：⑴术前患者的筛查，对于老年患者（年龄＞60岁）且伴长期吸烟者、糖尿病、高血压、动脉血栓、下肢静脉曲张等周围血管病变者，血管条件较差，术后皮瓣坏死风险极高，术前筛查需慎重[8]；⑵建议术前常规使用HHD确定穿支穿出阔筋膜的部位和数量，应用CTA或动脉插管造影技术确定穿支的走行、分布和汇合情况。可以减少手术的盲目性，降低手术风险[9]；⑶穿支位置的选择，要结合穿支的质量、数量及管径等综合考虑。一般建议不要与创面太近，炎症、创伤等均会影响穿支血管的质量，也不能离得太远，增加无效距离。术中根据穿支的长度和穿支动静脉伴行情况来确定是否裸化。裸化的目的是去除穿支周围的筋膜组织，延长穿支的扭转距离，避免皮瓣在扭转时出现局部血管蒂的卡压或（和）局部扭转[10-11]；⑷在解剖皮瓣过程中避免损伤股前外侧皮神经，避免术后大腿远端感觉消失。术中要保护好股四头肌运动支神经，避免术后影响伸膝功能[12-14]。

旋股外侧动脉降支穿支逆行岛状皮瓣术后注意事项：⑴患者绝对卧床7～10 d，患肢石膏固定并且抬高以利静脉回流、消肿。禁止吸烟，持续白炽灯照射保暖，注意观察皮瓣远端色泽；⑵常规使用抗血管痉挛、抗感染、抗凝、扩容等对症治疗。根据相关文献报道[15]，血管扭转后，术后3 d是血栓形成的高峰期，故有学者建议术后预防性抗凝3 d；⑶定期换药，在确定皮瓣完全成活稳定之前，均予温盐水稀释碘伏棉球换药，疏松包扎皮瓣周围，防止外部压力增高；⑷术后1周逐渐训练膝关节屈、伸功能，2周可下床拄拐活动。

综上所述，本研究旋股外侧动脉降支穿支逆行岛状皮瓣修复膝周围软组织缺损，皮瓣血供良好，临床效果满意，为今后膝关节周围软组织缺损的临床治疗提供了有效的参考价值。但本组研究样本量较少，且未进行随机对照研究，有待进一步改进。