迷你Ilizanov外固定架治疗虎口挛缩

2022-10-09樊川王红胜袁海平袁勇

实用手外科杂志 2022年3期

樊川，王红胜，袁海平，袁勇

（中山市东凤人民医院手外科，广东中山 528425）

手部外伤特别是虎口区外伤伴有神经、血管、肌腱及骨骼损伤术后，容易出现瘢痕挛缩，严重影响手的外观和功能，使得拇指不能正常外展、对掌、捏持、握拳[1-2]。2017年1月-2020年1月，我院共收治虎口挛缩患者23例，采用迷你Ilizanov外固定架治疗，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23例，男16例，女7例；年龄19～58岁，平均32.5岁。左侧9例，右侧14例。致伤原因：挤压伤11例，烧伤3例，切割伤4例，热压伤1例，电锯伤2例，电钻伤1例，烟花炸伤1例。按顾玉东等[3]虎口挛缩分度方法：重度7例，中度10例，轻度6例。

1.2 手术方法

患者取平卧位，患肢行臂丛神经阻滞麻醉或局部麻醉。麻醉起效后常规消毒铺巾，于第1、2掌骨远端垂直骨干处各打入一枚直径1.5 mm外固定架专用半针，进针时需避开伸肌腱行走区，然后安装迷你Ilizanov外固定架，调整螺母至虎口保持一定张力，以不影响患肢末梢血循环为宜。

1.3 术后处理

口服抗生素抗感染1 d，定期换药，保持针道清洁，针道可用75%酒精纱块进行缠绕保护，并定期更换。密切观察患肢末梢血循环、感觉及关节运动情况。术后第2天，开始调整装置撑开虎口。初始速度为1 mm/d，后续可依据虎口张力情况调整速度。期间坚持进行肢体功能训练，保持肌肉张力，促进血循环。每日测量及记录虎口开大数据，定期复查X线片，并与健侧肢体对比。

1.4 疗效评价方法

本研究采用侯书健等[4]研究提出的虎口恢复评定标准进行评价，将患侧拇指指蹼与健侧拇指指蹼的形态及对指功能进行比较，虎口健侧＞90%且拇指能与小指对指者为优；虎口＞健侧的75%且拇指能与环指对指者为良；虎口＞健侧60%者为中；虎口＜健侧50%者为差。

2 结果

本组23例随访3～12个月，平均6个月，虎口挛缩缓解，拇指外展、对掌功能明显改善，按侯书健等提出的虎口恢复评定标准进行评价：优19例，良3例，中1例。2例虎口撑开速度过快，出现虎口皮肤冰凉及疼痛加重，减缓开大速度后恢复；2例出现针道周围皮肤红肿，给予清创换药后愈合。

典型病例：患者男，21岁，因右手第1掌骨外伤术后3个月要求取出内固定入院。入院查体：右手第1掌骨背侧、右手掌均见皮肤瘢痕，虎口挛缩，拇指内收畸形，拇指不能伸屈，外展及对掌功能障碍。X线检查示右手第1掌骨骨折内固定术后，骨折愈合。入院后完善相关检查，择期在右臂丛神经阻滞麻醉下沿原外伤瘢痕处行切开肌腱粘连松解、内固定取出，并于第1、2掌骨远端背侧选取合适位置，分别打入一枚直径1.5 mm外固定专用半针，装上迷你Ilizanov外固定架，然后调整螺栓，使虎口保持适当的张力。术后第2天开始调整螺母进行虎口撑开。初始按1 mm/d速度进行，次日依据虎口皮肤张力调整撑开速度，虎口开大后期因皮肤张力较大，早晚各调整一次。治疗期间坚持进行肢体功能训练，保持肌肉张力，促进血循环。每日测量及记录虎口开大数据，定期复查X线片，与健侧肢体对比。术后6个月随访，虎口挛缩缓解，拇指外展、对掌功能明显改善，功能评定为优（图1-10）。

图1，2 右手虎口瘢痕挛缩，拇指内收畸形与健侧对比

图3 迷你Ilizanov外固定架术后

图4 术后1周

图5 术后10 d

图6 术后2周

图7 术后1个月功能恢复

图8 术后1个月功能恢复

图9 术后6个月

图10 术后6个月与健侧对比

3 讨论

3.1 虎口挛缩治疗方法的选择

拇指功能占全手功能的40%～50%，其功能的正常发挥，依赖良好的虎口结构基础。虎口挛缩特别是重度虎口挛缩，在临床治疗上一直非常棘手[5-6]。随着显微外科技术的发展和临床广泛应用，为虎口修复提供了许多手术方式。张红星等[7]采用示指近节背侧皮瓣成功修复了虎口挛缩，具有皮瓣血管可靠、皮肤质量好、手术创伤小、操作简单、皮瓣有感觉等特点，但由于面积有限，难以修复重度的虎口挛缩，而且供区不能直接缝合，需游离植皮。刘俊等[8]应用股前外侧穿支皮瓣、臂外侧穿支皮瓣和足底内侧穿支皮瓣修复虎口挛缩，取得了满意的疗效。臂外侧穿支皮瓣对供区创伤小，手术操作方便，同时也可以携带部分三头肌修补肌肉缺损；股前外侧穿支皮瓣可以修复大面积的缺损，供区可直接缝合，仅留一线性瘢痕；足底内侧穿支皮瓣的质地跟虎口最接近，修复后外形好，如携带神经，可以恢复感觉，但对供区损伤较大，通常需要植皮，对行走造成了一定的影响。但不可否认的是，无论何种穿支皮瓣手术，术者均需具有过硬的小血管吻合显微外科技术和解剖学基础，在术中解剖时需要仔细分离穿支血管，避免牵拉或损伤血管，手术相对费时、繁琐，有时也有可能会遇到血管解剖变异等情况。

20世纪50年代，前苏联医学专家Ilizarov偶然发现了缓慢牵拉会促进骨再生的现象，并在超大样本动物实验中得到了证实，后来他提出了“张力-应力法则”生物学理论，即给活体组织持续、稳定、缓慢的牵拉，使其产生一定张力，可刺激某些组织的再生和活跃生长，牵拉组织再生需要血液循环[9]。基于这一理论，Ilizarov发明和改进了一系列肢体延长的环形外固定器械，使得牵拉成骨技术（Distraction osteogenesis，DO）在理论和技术层面都得到了重大突破[10]。在此后的几十年间，该技术得到了广泛地传播，随着研究的深入，其应用范围也越来越广。如今，牵拉技术的应用已不仅局限于骨的再生，越来越多的研究发现牵拉力学刺激下的血管、神经、肌腱、肌肉、皮肤等软组织均可发生再生现象，此技术被归纳为牵拉成组织技术（Distraction histogenesis,DH）。因此，牵拉成组织技术的应用范畴较牵拉成骨更为广泛，在张力应力法则下，牵拉技术带来了“骨与软组织同步再生”[11]。迷你Ilizanov外固定架正是遵循Ilizarov张力-应力法则，应用牵拉成组织技术治疗虎口挛缩。

3.2 该术式的优缺点

优点：⑴该术式无需切开皮肤，操作简单，对组织损伤小，手术时间相对较短，术中出血较少；⑵同时支架组装简单方便，支架稳定性强，固定牢靠，有效；⑶术后伤口换药相对简便，感染概率较低；⑷术后第2天即可开始早期主被动功能恢复训练，以防止关节僵硬；⑸治疗结束后拆除外固定支架时无需二次住院，减轻患者负担，可常规消毒后用电钻或持针器直接拔除外固定架专用半针。

需要指出，部分患者存在拆除迷你Ilizanov外固定架后虎口再度发生轻度挛缩的现象，所以需要在虎口开大到理想程度后，维持牵引2～3周，并拆除外固定支架后定期随访，督促患者坚持进行功能训练。

缺点：⑴由于个体差异，虎口开大过快，会导致皮肤冰凉及疼痛加重，甚至出现皮肤坏死，为此可减缓开大速度，辅以局部物理治疗；⑵术中存在医源性骨折、伸肌腱损伤及断裂的可能；⑶牵拉的过程中需谨慎，防止发生掌指关节脱位、针道感染，注意局部防护，防止克氏针松动、脱出或断裂影响治疗效果。无论何种并发症，均需术者全程跟进，定期复查，发现问题及时解决。另因迷你Ilizanov外固定架外置，亦对外观及生活有一定的影响。

3.3 手术注意事项

⑴垂直掌骨骨干处打入外固定架专用半针，避免骨折、骨质劈裂、固定不稳；⑵进针时需避开伸肌腱行走区，避免损伤伸肌腱；⑶注意外固定装置的稳定性，可适当安装连接片，剪短并折弯外固定专用半针，预防针尖意外损伤；⑷螺纹杆留出术后调整空间，以便术后调整；⑸保持针道口清洁，定期换药；⑹初起调整螺母撑开虎口时不能操之过急，应循序渐进；⑺密切观察末梢血循环情况，出现血循环不佳时及时调整。