掌背阻挡克氏针间接固定治疗手指Pilon骨折

刘军，曾德钦，潘嘉琦

（深圳市宝安区松岗人民医院 手足外科，广东 深圳 518000）

手指Pilon骨折是指骨基底粉碎性骨折，非常不稳定[1-2]。手术治疗易出现骨折复位不良、内固定失效、创伤性关节炎、关节水肿、结缔组织增生等并发症，常引起患处关节梭形肿大且持续疼痛，侧方成角与邻指碰撞，不能正常屈伸，预后不良，临床上较为棘手。2016年8月-2020年7月，我科通过掌背阻挡克氏针间接固定治疗手指Pilon骨折8例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组8例，男5例，女3例；年龄22～52岁，平均31岁；中指3例，环指2例，示指2例，小指1例；机器伤4例，篮球撞击伤2例，高处坠落伤1例，交通事故伤1例。均为闭合性新鲜骨折。X线及三维CT检查示中节指骨基底粉碎性骨折，大部分或整个关节面受损、中央塌陷，伴或不伴有骨质缺损。术前需全面评估患者身体状况，对影响手术的禁忌证作相应的针对性治疗，以达到能耐受手术的条件，同时排除伴有肌腱神经血管损伤者。

1.2 手术方法

手术入路的选择对手术能否顺利进行至关重要。所有病例均采用倒T形切口，先以伤指近指间关节为中心沿其桡或尺侧正中作一纵行切口，以中心向背侧作横切口。显露侧副韧带、关节囊、屈肌腱以及指浅屈肌腱止点区，显露伸肌腱及中央腱束，屈曲近指间关节30°左右，先在直视下复位背侧骨折块，复位后将1.0 mm克氏针从中节指骨背侧中央由远侧向近端钻入近节指骨头部临时固定；然后在掌板与侧副韧带交界处切开，打开关节腔，结合术前三维CT显示骨折块的形态、移位方向及程度，予血管钳的头部一侧插入关节腔，尽量靠向中节指骨基底部，血管钳头部的另一侧以手指背侧克氏针为着力点，钳夹复位掌侧骨折端，术中选用1.0 mm克氏针分别从中节指骨掌桡侧（或尺侧，必要时桡侧、尺侧均进行）由远侧向近端贴掌侧骨面钻入近节指骨头部下方，克氏针的方向尽量与近节指骨纵轴呈小夹角；接着拔出背侧临时固定针，撬开背侧复位塌陷的骨块和关节面，塌陷的关节面可通过克氏针、微型剥离子或小刀片插入撬拨复位。若塌陷骨块和（或）关节面复位后存在骨质缺损则可取同侧桡骨茎突区自体松质骨，填塞缺损区并支撑关节面。复位后回纳背侧骨折块，再予1.0 mm克氏针从中节指骨背侧中央由远侧向近端钻入近节指骨头部。在钻入克氏针前适当牵拉手指，使进针点尽量偏向指骨中央轴，骨针方向尽量与近节指骨纵轴呈小夹角，使去除牵拉后的中节骨质受到手指屈伸肌腱回缩力作用，中节基底部骨块进一步得到背、掌侧克氏针的挤压作用，检查骨折复位情况，若骨折端稳定性不够，则再予一枚1.0 mm克氏针斜行固定近指间关节，或应用微型外固定支架固定中近节指骨，以增加复位的稳定性；侧副韧带于止点处的骨性撕裂，应回纳原位，予5/0缝线将桡侧副韧带与周围关节囊组织或骨膜进行缝合修补，C臂机透视见骨折对位对线良好、关节间隙得到恢复，针尾留皮外1.0～1.5 cm，尾部折弯成环状，皮外予7号丝线将掌、背侧克氏针针尾环牵拉捆扎，使两针尾形成夹角缩小（两针存在向近节指骨纵轴的应力）。冲洗、止血，逐层间断缝合。无菌敷料包扎，铝指板托功能位外固定掌指关节。

术后3 d嘱患者开始渐行功能康复训练掌指关节，术后12 d拆除伤口缝线，6周拔除克氏针并开始主动行近指间关节的不负重功能康复训练，8周逐渐进行应力训练。此过程均应避免侧方扳弄手指及再受伤，同时需在显示骨折愈合过程的X线片下由医师指导进行。

2 结果

本组8例均获得随访，随访时间6～18个月，平均11.8个月。术后均未发生伤口及针道感染，亦无侧方成角与邻指碰撞、创伤性关节炎导致关节疼痛等并发症。均为骨性愈合，平均愈合时间为5.2周。根据手指关节总主动活动度TAM（Total active motion）评分标准[3]：优：手指关节屈伸度恢复至正常水平；良：手指关节屈伸度达到伤前（或对侧相应手指）功能的75%以上，但未完全恢复；可：手指关节屈伸度达到伤前（或对侧相应手指）功能的50%～74%；差：治疗后的关节屈伸度达不到伤前（或对侧相应手指）功能的50%。本组评定：优5例，良2例，优良率87.5%。1例于术后两周因克氏针退出改换指托继续外固定，导致基底部增厚、关节间隙变窄。

典型病例:患者 男，29岁，以骑单车摔伤致左手肿痛、活动受限2.5 h入院。查体：生命体征平稳，左手轻度肿胀，见散在挫伤痕，渗血，环指近指间关节畸形、肿胀，压痛，背伸屈曲功能受限，指端血运、感觉可。X线及三维CT重建检查示左环指中节基底部粉碎性骨折，关节面中央塌陷，背腹侧骨块分离。采用手术切开暴露骨折线，但不剥离骨折片，通过手法牵引和血管钳对骨折进行复位，经C臂机透视确认复位完全后，用克氏针经皮下、肌腱下、骨膜下在中节指骨掌侧、背侧对关节面、骨折端进行间接有效阻挡固定。术后伤口一期愈合，术后12 d拆线。术后10个月随访，TAM评定为优（图1-6）。

图1 术前X线片

图2 术后1周X线片

图3 术后1周外观

图4 术后6周X线片

图5 术后6周外观

图6 术后6周外观

3 讨论

手指Pilon骨折最早由Stern等[4]提出，是指手指中节指骨基底部的粉碎性骨折，多源于直接暴力，常为多发性损伤，通常为暴力沿着指骨纵向传导所致，常累及大部分或整个关节面受损，伴有骨质缺损[5]。手指Pilon骨折属于关节内骨折，因骨折端周围有众多肌腱韧带附着，其骨折特点为移位明显，稳定性差，治疗上整复容易，固定困难。治疗不当易出现骨折复位不良、内固定失效，术后发生创伤性关节炎、关节水肿、结缔组织增生等并发症，常引起患处关节梭形肿大、持续疼痛、关节僵硬，侧方成角与邻指碰撞，不能恢复正常的屈伸功能。

治疗指骨骨折应力求解剖复位，严禁有旋转、侧方成角和＞10°的掌背向成角移位。前二种移位可变更手指正常屈伸运动轨迹，使其在屈曲时与相邻手指发生推挤或叠罗，妨碍其他手指屈曲功能；后一种则会破坏骨与肌腱间平滑的接触面，增大肌腱滑动摩擦阻力诱发肌腱断裂[6]。手术治疗的优劣不但取决于骨折脱位是否解剖复位，固定方式、伴发的软组织损伤程度、手术后制动时间、早期功能训练或理疗康复等因素均与治疗效果有着密切关系。

3.1 关于骨折的手术治疗

目前对于手指Pilon骨折，闭合复位指托外固定的非手术治疗方法仅针对受伤轻、骨折移位、关节面破坏较小者；相对于因骨折端及关节面复位困难且骨折固定稳定性差常发生再移位较为复杂者而早已弃用。其中对于Pilon骨折关节面损伤轻者先用带单向运动轴的固定架牵引，然后闭合复位使骨折块相互聚拢，再依靠外固定架的牵引作用保持复位。此法损伤小，既可避免对关节囊、韧带及周围软组织的手术剥离导致的关节水肿、结缔组织增生等并发症，又避免了手术二次破坏导致骨折更为散乱，难以有效固定的并发症。但复位后骨折块仅靠外固定架牵引保持，骨折端未能得到有效坚强的固定，复位骨折块会再度移位，同时外固定架牵引力度难以把控，常在牵引过程中导致复位骨折块移位。克氏针内固定的应用是目前较为常用的治疗方法，通过开放复位内固定结合外固定架的牵引作用[7-10]，达到关节面、骨折端的准确复位及稳固固定。田文等[11]应用切开复位方法恢复关节面的平整度，用直径0.8～1.0 mm细克氏针进行不超关节的局限性固定，应用微型外固定架进行超关节的加强固定，并将关节间隙撑开1.0～2.0 mm，具有关节面复位满意、骨折固定方法可靠、疗效确切等优点。但因关节面及骨折粉碎，复位后靠克氏针直接固定其把持力不够而内固定失效，同时常有骨折块小、难以找到进针点，且术后发生创伤性关节炎等并发症。再有微型外固定架价格高昂，一般患者难以承受。

为探索一种既方便术中对骨折端、关节面的解剖复位，又减少对关节囊、韧带及周围软组织的手术剥离，还要避免手术二次破坏导致骨折更为散乱，更要对复位进行有效固定、避免固定后再度移位等并发症，我科在手指外伤的日常处置中针对手指Pilon骨折逐渐探索出一种通过阻挡克氏针在中节指骨掌、背侧对关节面、骨折端间接固定并持续弹性加压的作用来达到以上目的。采用手术暴露骨折线，但不剥离骨折片，通过手法牵引或血管钳对骨折进行复位，经C臂机透视确认复位完全后，用克氏针经皮下、肌腱下、骨膜下对骨折端进行有效阻挡固定，利用相对比较完整的韧带、关节囊及骨膜作为铰链，通过肌腱的回缩力和克氏针本身的韧性（或弹性）实现对骨折端起到直接复位并持续弹性加压固定的作用，具有创伤小、简单有效、经济实用等优势。

3.2 本术式的优点

⑴骨折复位优良，塌陷关节面在直视下更容易达到解剖复位；⑵内固定时不需或少许切开关节囊，周围软组织亦无需剥离太多，避免了关节水肿、结缔组织增生、再次手术等并发症；⑶对骨折块间接内固定，避免了因关节面及骨折粉碎、复位后靠克氏针直接固定其把持力不够的不足，或因骨折块小难以找到进针点而导致内固定失效；⑷应用克氏针在近指间关节背腹侧进行直接阻挡固定，并通过克氏针的弹性作用对骨折端存在持续的直接加压固定，避免了术中弹性外固定牵引装置的牵引力度和方向、关节间隙的把控难度过大的不足；⑸背腹侧克氏针夹角的存在，而术后骨折端及骨折块受到伸屈肌腱纵向弹性回缩力的持续作用，使得骨折块间隙变得更为紧密，有利于骨折愈合；⑹内固定物简单（2～4枚克氏针），不像外固定牵引架易受到外界的干扰，避免复位骨折块再度丢失；⑺骨折愈合后取出内固定物简单易行，无需显露骨折部位，避免了骨折附近软组织因多次手术导致关节梭形肿大且持续疼痛，且门诊即可操作；⑻治疗期短、费用低。