WALANT技术在近节断指再植术后屈肌腱粘连松解术中的应用

2022-10-09张航刘亚平唐林俊曾福俊蒋国华刘愉川刁杰邓小江

实用手外科杂志 2022年3期

张航，刘亚平，唐林俊，曾福俊，蒋国华，刘愉川，刁杰，邓小江

（四川现代医院手外科，四川成都 610041）

随着显微外科的发展，手指再植在保证成活的基础上，更多医师把提高术后手指功能作为重点[1-3]。而手指近节完全离断伤处于屈肌腱Ⅱ区，易发生肌腱粘连，影响手指功能，需二次行肌腱松解术。2019年3月-2021年3月我们应用WALANT技术于手指屈肌腱松解术12例15指，治疗效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例15指，男10例，女2例；年龄23～53岁，平均35岁。再植至松解术时间6.0～13.0个月，平均8.5个月。指别：示指4例，中指2例，环指5例，2-5指1例。手指离断平面均在近节，再植手术时屈肌腱缝合部位均在Ⅱ区，近节骨折采用0.8～1.0 mm两枚克氏针交叉内固定。伤指掌侧皮肤质软，血运良好，近节皮肤无瘢痕硬化增生及瘢痕挛缩，未影响关节活动。患者均无全身性疾病及麻醉药物过敏史。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：⑴手指完全离断再植术后6个月以上，远端血运良好；⑵致伤原因为刀伤、电锯伤等锐性切割伤；⑶手指因屈肌腱粘连导致活动受限，近指间关节及掌指关节被动活动度基本正常。排除标准：⑴A2滑车损伤严重致完全缺失、需要重建滑车的手指；⑵不全离断及屈肌腱断裂术后手指；⑶合并糖尿病及依从性低不能配合医师完成康复训练者。

1.3 局部麻醉药物准备

将1%利多卡因5～10 mL与1∶1000 000盐酸肾上腺素生理盐水按1∶1等容积配成含1∶200000肾上腺素的0.5%浓度利多卡因10～20 mL。本组单根手指局麻药物总量均不超过20 mL。如多根手指需要手术松解，可将上述浓度药物继续用生理盐水稀释成1：400 000的肾上腺素及0.25%浓度利多卡因混合液20～40 mL。利多卡因总量不超过7 mg/kg。

1.4 麻醉注射及手术方法

使用1 mL注射器针头在手掌心中间横纹处迅速垂直进针，缓慢推注药物0.5 mL，等待15～30 s，然后缓慢推药，边推药边向远端进针，进针方向指向手指远端，速度以患者不感到疼痛为宜。逐渐注射至指根部，从指根泛白区再次垂直进针缓慢注射2.0 mL药物，等待1 min后分别从中节、末节掌侧基底进针注射2.0 mL和1.0 mL。一般手掌部注射15.0 mL，手指部近节2.0 mL、中节2.0 mL、末节1.0 mL。局部区域麻醉后，等待20～30 min后开始手术。

麻醉、止血起效后，无需止血带。以环指屈肌腱松解术为例，在手掌及手指掌面沿原离断伤口设计Z形切口，锐性切开皮肤、筋膜，以丝线分别向两边牵开固定，显露屈肌腱及腱鞘。锐性分离屈肌腱断端、屈肌腱与骨折处粘连组织。指屈浅深肌腱均被修复，患指在断端与鞘管往往粘连非常严重，需要耐心锐性剥离肌腱周围及相互之间粘连组织，尽量保护A2滑车，如有必要可部分切开腱鞘，但保留A 2滑车至少1/3～1/4长度。松解过程中不时让患者主动伸屈手指，探寻潜在粘连点。初次仅缝合指屈深肌腱时，指屈浅肌腱可能回缩至掌心或更近端形成粘连，需向近端继续松解，直至彻底松解所有残留粘连，能够主动完成手指屈曲握拳、伸直同时腱鞘处无明显卡压。生理盐水冲洗伤口，逐层缝合，放置引流片3～4枚。

1.5 术后评价方法及术后处理

术后采用视觉模拟评分法（VAS）对术前注射痛、术中和术后的伤口疼痛进行评分。于术前注射时（第1针刺入皮肤时）、术中及术后24 h，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价疼痛情况，0分代表无痛，10分代表难以忍受的最大疼痛。术后采用Strickland等[4]（1980）标准评定手指活动恢复情况。

术后24 h拆去引流片，术后1 d开始在康复师指导下被动活动关节，早期如果伸直不完全，手在弯曲手腕时进行温和的被动伸直。然后指导患者主动屈指2～3 s，尽量屈曲掌指、指间关节。有限地主动伸屈指活动，辅助被动关节伸屈训练，术后1～4 d每日至少保证一次掌指关节、近指间关节主动屈曲45°，训练次数根据术中所见与康复医师共同制定。术后一周，鼓励患者每日完成3～4次完全主动伸屈练习。术后2周拆线，2周内不建议抗阻力练习，术后3周逐渐增加抗阻力屈指练习。

2 结果

术中疼痛VAS评分1～2分，术后24 h手指静止时疼痛VAS评分0～7分。术后12例手指伤口均一期愈合，2例2指分别在术后3 d、5 d时肌腱发生断裂，立即手术再次修复。修复后患指再次粘连，之后拒绝再次手术。12例均获6个月以上随访，平均12个月。按Strickland标准评定：优7指，良6指，差2指，优良率达86.7%(图1-8)。

图1 术前断指创面

图2 断指再植术后即刻

图3,4 再植术后7个月左环指屈肌腱粘连

图5 屈肌腱松解术中

图6 术中手指主动屈曲

图7 松解术后6个月随访

图8 松解术后6个月随访

3 讨论

3.1 断指再植术后屈肌腱粘连特点

肌腱愈合目前比较公认的观点是外源性和内源性同时参与肌腱修复过程，为减少腱外愈合减少粘连，早期活动是预防肌腱粘连的关键[5-7]。手指完全离断再植术后一般需要制动防止血管危象，所以断指再植术后肌腱愈合外源性愈合广泛参与[8]。其次，手指近节离断伤，断端处于屈肌腱ⅡB和ⅡC区，鞘管损伤打破滑液生态平衡，内源性愈合减少[3]，新生骨痂、骨膜、指屈深浅肌腱之间与A2滑车鞘管都使瘢痕增生区容易产生粘连[9]。另外伤口愈合情况以及骨折愈合情况、内固定拆除时间都会影响后期手指功能训练。如上所述，近节断指成活后关节主动屈曲受限，后期需经过积极康复尽可能被动屈曲掌指关节、近指间关节，保证关节灵活以达到手术适应证。

3.2 WALANT技术在肌腱松解术中的优势

使用WALANT技术手术，不会有上臂止血带并发症相关风险，不需专门的麻醉医师，术中几乎没有渗血，手术视野清晰，解剖层次清楚，方便肌腱及周围组织的辨认，减少误伤风险。术中一边松解粘连带一边与患者沟通，配合伸屈肌腱，对于松软不影响活动的粘连带给予保护，减少不必要的创伤。特别是术中对A2滑车切开长度的评估，汤锦波[10]提出根据离断远近端和A2滑车的关系，至少保留1/3～1/4长度，既让剩余滑车起到作用又避免卡压。彻底松解后让患者看到手术效果，提高患者功能恢复信心及依从性[11-12]。术后即刻创面不用过于花费时间精力止血，而且术后渗血少，降低肌腱因积血导致粘连风险。

3.3 术后康复方案探讨

术后预防粘连的康复方案目前没有统一标准，各单位的医师都有各自的经验[2-3,13]。汤锦波[7]研究发现主动屈曲掌指关节、指间关节达到45°时肌腱滑动在1.0～2.0 cm，屈肌腱修复术后手指弯曲在最后1/3全幅运动范围阻力增加5～10倍，建议主动伸屈手指1/2～2/3程度即可。我们认为24 h内伤口内肌腱不会形成牢固的粘连，每24小时保证至少一次手指内肌腱主动滑动即可有效防止粘连。本组2例2指术后练习时肌腱断裂，考虑肌腱完全松解术后腱性愈合不够坚强，患者没有按照医师要求，锻炼过于激进造成。故术后康复力度需要手术医师、康复医师与患者充分沟通，共同制定个性化训练方案。