手指末节伸肌腱止点撕脱性骨折的微创治疗

唐继全，吴欢霖，杨建平，刘荣林，滕涛

（桂林市第二人民医院 创伤骨科、手足显微外科，广西 桂林 541001）

手指末节伸肌腱损伤为手外科的常见损伤，如未得到及时治疗往往会形成锤状指畸形，表现为手指末节指间关节屈曲，不能主动背伸，严重时近侧指间关节有过伸畸形，产生关节炎，严重影响手功能。手指末节伸肌腱损伤有一种类型为带有骨片的伸肌腱止点撕脱性断裂，对这种类型的损伤手术治疗临床上多种多样，但疗效不一，并发症较多。为此，我科2019年1月-2021年3月对15例手指末节带有骨片的伸肌建止点撕脱性断裂患者，采用克氏针内固定术治疗，15例获得随访，疗效满意，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组15例，男10例，女5例；年龄18～36岁，平均23岁。致伤原因：撞击伤8例，绞伤4例，重物砸伤3例。中指3例，环指7例，小指5例。均为闭合性损伤，骨片分离移位，有9例远侧指间关节半脱位。受伤至手术时间3 d～6个月，平均2个月。

1.2 手术方法

采用1%的盐酸利多卡因指根麻醉，患者平卧位，患肢外展于手外科手术台上。先用直径1.0 mm克氏针从指尖电钻入末节指骨，术者将远侧指间关节复位，纠正半脱位，维持远侧指间关节于伸直位，助手继续将克氏针钻入至中节指骨固定远侧指间关节，术中C型臂透视确定远侧指间关节无半脱位，关节间隙良好。

1.3 术后处理

术后创口贴覆盖克氏针尾，避免触碰克氏针。克氏针固定时间依患者受伤至手术时间而定，新鲜骨折克氏针固定6～8周，陈旧性骨折克氏针固定8～10周。8周后复查X线片，视骨折愈合情况拔除克氏针，然后逐步进行手指主动屈伸功能训练，禁止被动屈伸远侧指骨间关节以及指端触碰动作。

1.4 疗效评定

应用Dargan功能评定法[1]评定患者手部功能的恢复情况，其中优：伸指0°，屈指指端过掌横纹；良：伸指欠伸＜15°，屈指指端达掌横纹；可：伸指欠伸16°～45°，屈指指端距掌横纹≤2 cm；差：伸指欠伸45°，屈指指端距掌横纹＞2 cm。

2 结果

本组15例均获得6～24个月随访。15例撕脱骨片均骨性愈合，远侧指间关节间隙正常，关节面平整，无下垂畸形，关节无疼痛，采用Dargan功能评定法评定疗效：优12例，良3例，优良率100%。

典型病例：患者男，20岁，右手环指未节伸肌腱撕脱性骨折，伴远侧指骨间关节轻微半脱位2个月。术前X线侧位片示末节指伸肌腱撕脱性骨折伴轻微半脱位，予微创治疗。术后X线侧位片示指间关节间隙正常，半脱位己纠正，撕脱骨片仍移位。术后2个月复查示骨痂生长，关节面平整。术后2年复查，手指握拳指尖过掌横纹，可触及手掌皮肤，远侧指间关节伸直0°，无明显下垂畸形，手功能恢复优良(图1-5)。

图1 术前X线片

图2 术后X线片

图3 术后2个月X线片

图4 术后2年复查

图5 术后2年复查

3 讨论

指伸肌腱Ⅰ区腱性部分菲薄，与皮肤之间仅有少量疏松组织，位置表浅，容易受伤。指伸肌腱一区断裂也称为锤状指畸形，其临床表现是远侧指间关节屈曲，背伸功能障碍，严重时会出现近侧指间关节过伸畸形，晚期出现关节炎。指伸肌腱Ⅰ区断裂有两种情况，一种是腱性部分断裂，不伴有末节指骨撕脱性骨折；另一种是伸肌腱从止点处撕脱，并带有一小块骨块。对于前一种断裂，早期往往采用保守治疗效果良好，不在本文讨论。而对于伸肌腱从止点带有骨块的撕脱性断裂，由于治疗方法不统一，虽然亦有好的临床效果，但手术损伤仍较大，并发症多。抽出钢丝法操作较困难，易致钢丝扣压迫性皮肤溃疡、感染[2]，经骨折块克氏针固定时易造成骨块再次碎裂[3]；Ishiguro法治疗伸肌腱止点骨折时克氏针钻入角度难以准确，不能有效阻挡骨块，未起到加压作用[4]，反复穿针会过多损伤腱性组织及关节面[5]；末节指骨钻孔缝合止点法治疗指伸肌腱止点损伤时在末节基底部钻孔有一定难度[6]；微型骨锚治疗锤状指存在软组织剥离较多可能出现甲根部损伤、锚钉松动、线结异物反应和感染[5]。

锤状指畸形治疗目的是恢复指伸肌腱连续性，纠正指骨间关节的畸形，最大限度地恢复功能[7-8]。我们认为对于带有骨片的伸肌腱止点撕脱性断裂，如果骨片无移位，采用石膏或指板外固定4～6周即可。而对于骨片移位的病例，甚至有些病例存在关节半脱位，既往认为要将骨块进行有效复位及确实的固定，单纯使用石膏外固定，对患者要求较高，且依从性较差，最终治疗效果并不满意[9]。事实上只要纠正关节半脱位，关节得到牢固的固定，撕脱的骨块仍然可以愈合。我们用克氏针将远侧指骨间关节固定在伸直位，对于有关节半脱位的患者必须先将关节复位，这样远侧指骨间关节固定牢固，由于骨折处没有切开，骨折端获得稳定后将会沿着关节面自然愈合。由于手术时骨折块没有解剖复位，存在分离现象，有部分患者骨折愈合后X线片显示伸肌腱止点有骨赘，但关节面是平整的，无关节炎表现。本组有1例受伤后6个月仍有下垂畸形，X线片显示撕脱骨块分离，无骨痂生长，通过克氏针固定远侧指间关节制动10周，虽然术中显示骨折块未复位，但术后骨折愈合，关节面基本平整，术后无畸形复发。

采用克氏针固定远侧指间关节来治疗伸肌腱止点撕脱性断裂，需注意如下要点：⑴必须注意纠正关节半脱位，恢复良好的关节间隙，只有这样骨折愈合后才能获得平整的关节面；⑵克氏针直径为0.8～1.0 mm，否则易损伤关节面；⑶克氏针可以从指尖向中节指骨钻入，也可以从中节指骨侧方向末节指骨钻入；⑷术后固定时间一般为6～8周，对于时间较久的陈旧性伸肌腱止点撕脱性断裂，建议克氏针固定时间适当延长；⑸如果有骨痂生长的锤状指畸形不适合应用本方法。

本组通过15例的治疗，未出现锤状指畸形，该治疗方法能够达到治疗锤状指的目的，且方法微创、简单，比较适合在基层医院推广。