游离甲皮瓣移植再造拇指缺损

杨小文，江吉勇，汪金平，曾凡雨，陈永健

（1.暨南大学附属深圳华侨医院 手足显微外科，广东 深圳 518111；2.广州和平骨科医院创伤显微五区，广东 广州 510315）

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组15例，男12例，女3例；年龄18～52岁，平均36.2岁。致伤原因：挤轧伤6例，机器绞伤6例，电锯伤3例。受伤类型：Ⅱ度缺损6例，Ⅲ度缺损4例，拇指末节软组织脱套伤5例。所有病例急诊或亚急诊行游离趾甲瓣移植进行再造。

1.2 手术方法

术后住恒温病房，常规卧床1周，予对症“抗炎、抗凝、抗痉挛”治疗，及时更换敷料，避免血管蒂受压。如伤口愈合好，术后10～12 d拆线，3周后可逐渐加强手指功能训练。术后根据复查X线片骨折愈合情况决定何时拔除克氏针及更高强度功能训练。

2 结果

典型病例：患者 男，因左手拇、示、中指电锯伤致疼痛流血6 h入院。入院查体：左拇指Ⅱ度缺损，示、中指近节指骨骨折，肌腱、血管、神经损伤。予急诊清创，示中指骨折复位内固定，肌腱、血管神经修复，拇指创面人工真皮覆盖。伤后5 d行游离左侧甲皮瓣+髂骨再造拇指缺损，游离右侧旋髂浅动脉穿支皮瓣修复左甲皮瓣供区术（图1-8）。

图1 术前拇指缺损

图2 术前甲皮瓣皮瓣设计

图3 甲皮瓣拇指再造术毕外观

图4 旋髂浅动脉穿支皮瓣设计

图5 趾供区皮瓣修复术后外观

图6，7 术后6个月随访再造拇指、趾供区外观

图8 腹股沟供区仅遗留线状瘢痕

3 讨论

3.1 拇指Ⅱ、Ⅲ度缺损修复方式的选择

拇指约占整个手功能的40%，拇指通过其伸、屈、内收、外展、对掌等动作，使手能准确而灵活地完成捏、抓、握、持、夹、拧等许多重要的动作。如何修复拇指的缺损，对恢复手部功能有巨大的影响。对于不同程度拇指的缺损，应用V-Y推进皮瓣、指动脉皮瓣或者环指指动脉岛状皮瓣与拇指桡侧逆行岛状筋膜皮瓣瓦合等方式修复，手术无需吻合血管，降低了操作风险，是修复拇指缺损的有效方法[1-5]。近年来，显微外科技术的发展，游离皮瓣在临床得到了广泛应用，对于手部邻近皮瓣修复增加的副损伤越来越受到人们的关注，从而追求质地更好、更为隐蔽的供区；手指缺损的精准修复需要达到一个供区、受区的平衡。手足同源趾外形最接近拇指组织，趾甲大小，指纹质地均符合再造需求，供区比较隐蔽，是修复拇指缺损的一种良好方法。

3.2 游离趾甲瓣移植修复拇指末节缺损的优点

拇指末节缺损的修复重建，不仅需注重手指外观，还需关注皮瓣感觉、功能的恢复；不仅要恢复拇指握持、精细挟捏的运动功能，还要最大程度地恢复拇指指腹灵敏的感觉功能，只有精细的感觉和灵活的运动功能互相结合，才是功能完善的手指[6-7]。游离甲皮瓣移植修复拇指末节缺损的优点在于手足同源，再造的手指感觉、功能、外形均与健侧相当，外形逼真；特别是术后拇指指腹感觉一定程度的恢复，对于手部对掌、捏握活动意义重大[8]。趾趾腹皮肤结构与拇指指腹非常接近，表面有罗纹存在，皮肤内感觉神经末梢非常丰富，术后再造拇指外形逼真，感觉、功能恢复良好，手术仅需一次完成，患者住院时间明显缩短，可早期重返工作岗位，符合“缺多少、补多少，缺什么、补什么”的原则，故趾甲瓣游离移植是修复拇指末节组织缺损非常理想的方法。

3.4 本术式的注意事项