小切口闭合复位PFNA内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折对髋关节功能与预后影响

何晓锋 马兆龙 谷胜利 滕彦龙

(上海沪东医院骨科，上海 200129)

股骨粗隆间骨折(femoral intertrochanterie fracture,FIF)为骨科常见髋关节骨折，由于老年人骨质疏松症原因，FIF好发于老年群体，也是导致其残疾率以及死亡率高的主要原因之一[1]。FIF患者多存在骨折位置压痛、肿胀以及瘀斑，其生活质量会因为骨折髋关节活动受限而下降，若是未能接受及时治疗，患者病情进一步加重为股骨头坏死[2]。临床医师主张FIF应该及时采用手术方式进行治疗，在行内固定时多应用动力髋螺钉(dynamic hip screw, DHS)，虽然可以有效改善患者髋关节活动受限情况，但是因为较易出现髋内翻问题而影响远期疗效。小切口闭合复位股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)内固定术可以有效避免髋内翻，并提高固定稳定性，因此其在FIF价值优异[3]。本研究分析了小切口闭合复位PFNA内固定术治疗老年FIF疗效，为后期其在临床应用提供参考意见。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2016年11月-2019年11月84例老年FIF，纳入标准：(1)影像学检查例如CT以及X线检查证实为FIF；(2)年龄超过60岁；(3)符合对应固定手术指征；(4)研究相关审批资料均获审核通过，研究对象及其家属对本次研究具有知情权，并签署相关文件。排除标准：(1)采用非研究中内固定方式进行治疗者；(2)并发肿瘤、意识障碍者；(3)存在严重器质性病变者；(4)存在肝肾功能损伤、心血管疾病者；(5)随访期间失访者。随机均分为2组，进行DHS内固定治疗的为对照组，应用小切口闭合复位PFNA内固定术为观察组。对照组中男20例，女22例；年龄60-88岁，平均为(74.24±13.65)岁；受伤原因：车祸21例、高空坠落11例、跌倒10例；Evans骨折类型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型与Ⅴ型分别6例、20例、11例、5例。观察组中男16例，女26例；年龄60-86岁，平均为(74.19±14.29)岁；受伤原因：车祸15例、高空坠落16例、跌倒11例；Evans骨折类型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型与Ⅴ型分别8例、17例、10例、7例。2组患者一般资料差异不明显(P>0.05)，可比性。

2 方法：对照组应用DHS内固定进行治疗。选择硬膜外对患者进行麻醉，嘱患者取仰卧位，于患者髋外侧合适位置作一切口将皮肤、皮下组织切开，向前上方提起髋外侧，对骨折端进行复位处理，随后在小粗隆间隙下方刺入导针，在C臂机帮助下确定导针达至股骨颈中线正下方1cm位置，沿着导针反向拧紧DHS将股骨干固定，拧好钉帽后将导针撤出，随后逐层缝合切口。观察组应用小切口闭合复位PFNA内固定术。选择持续硬膜外阻滞对患者进行麻醉，以仰卧位进行手术，C臂X线机帮助下进行骨折端牵引复位，复位完成后在距离股骨大粗隆顶端3-5cm位置行大小为4-6cm纵向切口，打开阔筋膜，沿着导针方向将PFNA主钉植入，调整其位置，在距离股骨颈1cm位置将导针刺入，选择空心钻头进行扩孔处理，将螺旋刀片置入后顺时针旋转，将远端螺钉拧入以固定股骨近端，C臂机帮助下确定无误后将切口闭合。

3 观察指标与评价标准：比较2组患者围术期相关指标水平，手术前后髋关节功能，预后。(1)围术期相关指标：住院时间、术中出血量、手术持续时间、骨折愈合时间、下床活动时间。(2)手术前后髋关节功能：在手术前以及手术后6个月应用关节Harris评分[4]评估患者髋关节疼痛、功能、活动范围、以及畸形表现情况，100分为总分，分数越高显示髋关节功能越佳。(3)预后：为1年内骨折再入院率，为因为患肢骨折再次入院。

5 结果

5.1 2组患者围术期指标比较：观察组患者围术期术中出血量显著低于对照组(P<0.05)，手术、下床活动、住院、骨折愈合等时间均短于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者围术期指标比较

5.2 2组患者手术前后髋关节功能比较：2组患者术后疼痛、活动范围、功能以及畸形表现评分与关节Harris评分水平显著改善(P<0.05)，术后观察组疼痛、活动范围、功能以及畸形表现评分与关节Harris评分水平显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者术前后髋关节功能水平比较分)

5.3 2组患者预后比较：观察组骨折1年骨折再入院率低于对照组(2.38% vs 19.05%，x2=4.800，P<0.05)。

讨 论

FIF常应用内固定手术进行治疗，经由将骨折端复位后应用内固定材料将其固定，以便加快骨折位置愈合进程，促进髋关节功能恢复[5]。FIF固定采用PFNA，由于其防内旋特点，不仅具有常规固定方式中优异稳定性以及稳妥性，还可以有效避免常规固定方式髋内旋发生，由于其固定过程添加了1枚近端螺钉，有助于均匀分布股骨干承受引力，提高股骨干抗折以及轴位承受能力，因此患者术后髋关节功能恢复迅速[6-7]。本研究结果显示，术后观察组疼痛、活动范围、功能以及畸形表现评分与关节Harris评分水平显著高于对照组，证实老年FIF采用小切口闭合复位PFNA内固定术对于患者髋关节功能恢复效果优于DHS内固定，与唐胜斌[8]研究结论一致。小切口闭合复位PFNA内固定术为在C臂X机帮助下进行骨折位置复位，其有助于缩小患者手术切口，由于不需要将骨骼附着肌肉大面积剥离[9-10]，所以手术期间出血量相对较少，与本研究中相关结论一致。最后预后评估结果显示，观察组1年骨折再入院率显著低于对照组，进一步证实观察组治疗方式优于对照组，分析原因可能是因为患者术后迅速恢复，骨折部位固定良好且愈合良好，髋关节功能恢复迅速，因此其1年骨折再入院率低。

综上，小切口闭合复位PFNA内固定术用于治疗老年FIF，可以有效缩短患者术后恢复速度，促进患者髋关节功能恢复，预后优异，值得临床推广。