临床药学专业药物化学课程教学改革探索*

李林珍，毛远湖，傅晓钟

(贵州医科大学药学院，贵州 贵阳 550004)

药物化学是建立在化学学科基础上和生物学科高度交叉融合的一门综合性学科，是临床药学专业学生的专业核心课程之一，属于专业必修课[1]。临床药学专业药物化学课程教学应当充分考虑到临床药学专业人才培养的目标与社会需求，从临床用药的实际出发，以合理用药为主线，将化学、药学和临床医学知识有机融合，为临床药学专业学生从事临床药学工作奠定理论基础提供理论指导。笔者从事临床药学专业药物化学课程教学多年，从以下几个方面探讨临床药学专业药物化学课程教学的改革。

1 存在的问题

临床药学是药学与临床医学沟通与交流的桥梁学科，是药学学科发展和临床实践的客观需要，是一门以患者为中心，以药物与机体相互作用为核心，以提高临床药物治疗水平为基本任务，重点研究药物临床合理应用方法，以实现合理用药与提高临床用药质量为目的的综合性应用技术学科[2]。由于我国临床药学起步较晚，对临床药学培育临床药师的人才定位以及职业发展了解不足，临床药学教育发展较为缓慢。目前，我国临床药学专业普遍存在的主要问题[3-4]有：(1)我国临床药学专业与传统药学专业课程区分度不高，课程教学体系有待进一步完善与规范。临床药学作为一门新兴的学科，与传统的药学和临床医学专业课程设置相比，尚未形成系统的具有临床药学专业特色、符合临床药学教学要求的课程体系。临床药学人才培养模式大都尚未脱离传统的化学模式，与现代的生物-心理-社会医学培养模式还相距甚远。(2)课程设置与临床药学实践要求脱节。临床药学教育的目标是培养精医懂药、具备合理用药指导能力的药学服务型人才。目前我国临床药学专业虽然除了设置有化学、药学课程外，都增加了临床医学相关课程，但是化学、药学、医学课程更多的仅仅是简单拼凑，各课程衔接生硬、模块分割明显，没有真正水乳交融，形成临床药学专业特色。(3)临床药学专业师资匮乏。优秀人才的培养离不开优秀的师资。以笔者所在学校药学院为例，近年虽然加大人才引进力度，引进教师不乏高学历年轻教师，他们普遍有较高的科研水平，但是大部分年轻教师从来没有涉足临床药学工作，缺乏临床药学经验，教师本人对临床药学培育临床药师人才定位及临床药师职业认知度不够，因而很难培养出真正“精医懂药”的临床药师。

药物化学课程涵盖中枢神经系统、循环系统等九大系统几十种疾病、二百多种药物，具有知识覆盖面广而零散、知识点多而繁杂的特点，涉及到有机化学、临床医学、药理学、临床药物治疗学等多门学科，需要理解和记忆的内容太多，又加上学生先前学过的有机化学、药理学等知识遗忘较多，因而学生普遍反映药物化学学习难度大、学习积极性不高，畏难情绪较大。传统的“填鸭式”“满堂灌”教学模式很难满足临床药学专业药物化学课程教学的要求，甚至有部分学生产生消极厌学的情绪。因此，如何激发和培养临床药学专业学生的学习热情，有效提高药物化学课程的教学效果，满足临床药学专业人才培养的需求，是每一个药物化学教师值得深入思考的问题。

2 优化教学内容，构建适合临床药学专业的药物化学知识框架

药物化学课程内容繁杂，涉及学科多，对于知识点的讲解不可能面面俱到，这就要求我们在有限的授课时间内对于授课内容应该有所取舍。传统药学专业药物化学注重介绍各类药物的结构和命名、理化性质、主要合成路线、药物代谢及构效关系等，兼顾介绍药物的发现历程、新药研究的基本原理与方法；而临床药学专业的药物化学以合理用药为主线，重点介绍药物化学结构与理化性质的关系、药物代谢与临床运用的关系、药物的化学结构与药理活性及毒副作用之间的关系、阐明药物与受体的相互作用及药物间相互作用等。因此，我们紧紧围绕临床药学专业的培养目标，以药学、临床医学及相关社会科学知识为基础，充分整合医学、药学知识，实现临床知识与药学知识的有机融合，按照“生物-心理-社会医学-管理”培养模式，培养能够开展用药指导、处方审核、用药评价、不良反应监测、药学咨询等临床药学相关工作，融药学与医学为一体的综合性应用型临床药学人才[5]。在临床药学专业药物化学课程教学改革中，要与传统药学专业教育加以区分，不断优化教学内容，构建真正适合临床药学专业的药物化学知识框架。

在临床药学专业药物化学的具体授课过程中，在授课内容的取舍上我们弱化了药物合成路线和新药设计的相关内容，强化了药物的基本知识及药物化学基本原理，包括临床重点药物的化学结构和命名、理化性质、体内代谢、作用机制、临床用途、毒副作用、药物的相互作用及构效关系。我们将药物化学授课内容进行了模块化设计，把药物化学授课内容分成了化学、药理相关及构效关系三大板块。化学板块主要包括重点药物化学结构和命名、理化性质以及体内代谢，这个板块以药物的化学结构为核心，进而利用结构推导其理化性质和体内代谢方式，让学生牢固树立“结构决定理化性质”、“结构决定代谢方式”等理念；药理相关板块包括药物作用机制、临床用途、毒副作用及药物相互作用等药理学相关内容，要求学生回顾药理学知识，紧紧抓住药物的作用机制，由此而衍生出药物的临床用途及毒副作用，让学生理解“药物的毒副作用不是凭空产生的，是药物作用的自然延伸”，并在理解药物毒副作用的基础上引出药物化学结构修饰的需求；构效关系板块包括同类药物的介绍、结构修饰以及构效关系等内容，同类药物不要求学生死记结构，而要引导学生求同存异找出药物的共同特征，总结不同官能团变化带来药效学的变化，从而自然而然地总结出药物的功效关系，一气呵成，没有生搬硬套。以解热镇痛药阿司匹林为例，化学板块我们首先介绍了阿司匹林的结构和命名，掌握了结构以后其理化性质都由结构可以进行推导，如图1所示：结构中的羧基决定了阿司匹林具有酸性，能溶解于氢氧化钠或碳酸钠等碱性溶液；酯键决定了阿司匹林能在碱性条件如氢氧化钠溶液或碳酸钠溶液中水解；水解产物游离出了酚羟基，故水解产物很容易被氧化成醌型有色物质，水解产物与三氯化铁溶液反应呈紫堇色，从而可以利用这一现象进行阿司匹林的鉴定。药理相关板块，我们在回顾阿司匹林的作用机制、临床用途后，引出阿司匹林的主要副作用：胃肠道副作用。同时我们会引导学生思考产生这一副作用的两个主要原因：从化学结构来看，阿司匹林的酸性对胃黏膜造成损害；第二，从药理作用分析，阿司匹林的作用机制是抑制体内环氧酶(COX)的生物合成，COX有COX-1和COX-2两种亚型，COX-1对胃黏膜起保护作用，COX-2是体内合成前列腺素的关键酶，阿司匹林在抑制COX-2发挥解热、镇痛、抗炎作用的同时也抑制了COX-1，从而使胃黏膜易于受到损伤。那么怎么降低或消除阿司匹林的副作用呢？针对这一问题我们自然而然引出了构效关系板块内容：从结构上消除胃肠道副作用要求降低阿司匹林的酸性从而结构修饰上可以将阿司匹林制成盐、酰胺或酯；从靶点的选择性来消除或降低副作用就出现了选择性的COX-2抑制剂如塞来昔布的出现。在此基础上总结构效关系。板块化教学要求老师厘清知识点，以点串线，紧密联系有机化学、药理学、临床药物治疗学等相关学科知识，将其充分糅合。

图1 阿司匹林“结构决定理化性质”化学板块教学模式

3 采用案例教学法，提高临床药学专业学生学习药物化学的兴趣

案例教学法是一种以案例为基础的教学法，由美国哈佛商学院于20世纪20年代倡导[6]。传统的教学是老师讲学生听，学生参与度低，只是被动地接收知识，至于学生听没听、听懂多少要到最后的测试才知道。案例教学法更多强调师生的教学互动，教师、学生都要带着思考的头脑进行。在教学中，我们往往要结合药物化学学科特点选择一些具有趣味性、时效性和实践性的真实案例。学生在得到案例后，迅速消化思考，查阅各种必要的理论知识，经过缜密思考提出解决问题的方案。教师在教学中扮演着设计者和激励者的角色，鼓励学生积极参与讨论。学生的答案随时要求教师加以引导，这也促使教师不断思考反思，需要根据学生的不同理解补充新的教学内容。这样能够极大地活跃课堂气氛，促进教师与学生的双向交流，提高学生发现问题、分析问题、解决问题的能力。通过案例分析和讨论，不仅加深了学生对课堂所学理论知识的认识、记忆和理解，而且提高了学生学习的主观能动性，升华了学生的创新能力，真正使学生成为课堂教学的主体，激发临床药学专业学生学习药物化学的兴趣，提高课堂教学效率。

例如，我们在讲述钙通道阻滞剂时运用了以下案例：患者，女，41 岁，按医嘱服用硝苯地平缓释片。某天早上服药时，不小心将药片掉进了柚子汁水，于是她直接用柚子汁服用了药物。结果出现眩晕、头痛、面部潮红、心悸等症状。钙通道阻滞剂选择性地阻滞钙离子通道，抑制细胞外钙离子内流，降低细胞内钙离子浓度，产生舒张血管平滑肌、降低心肌收缩性等药理作用。通过案例分析并结合药理学、临床药物治疗学等知识，学生很快就能了解到该患者出现眩晕、头痛、面部潮红、心悸等症状是血管扩张作用过快以及心肌抑制所导致的副作用，正常情况使用速效药物的长效制剂或长效药物即可避免此类副作用。案例中硝苯地平为速效药物，但是患者服用了长效制剂硝苯地平缓释片，正常情况下很少出现快速扩血管的副作用。而出现这些副作用的原因是患者口服硝苯地平的同时服用了柚子汁，硝苯地平和柚子汁发生了相互作用。引导学生查阅文献后发现：柚子汁为肝药酶的抑制剂，抑制了硝苯地平的代谢，从而导致硝苯地平血药浓度过高出现扩血管不良反应。所以在实践生活中我们要告诫病人柚子汁不能与药物同时服用。

4 理论教学与临床实践相结合，进一步强化院(医院)校(高校)结合的教育模式

临床药学专业目的是培养精医懂药的临床应用型药学人才。传统的药学教育以化学模式为主，教师更多地从化学的角度传授知识，学生从课堂上学到的只是与疾病相关的治疗药物很少涉及到药物的应用对象——患者，至于针对患者如何进行个体化给药化设计和开展患者健康教育却几无涉及。现阶段高校教师普遍缺乏临床药学实践经验，精医懂药的临床药学师资数量十分有限。临床药学师资力量匮乏是制约临床药学发展的瓶颈，是造成我国临床药学教育发展缓慢的根本原因。而医院药学部门每天面对的都是药物的应用者，通过多年的发展，汇聚了大量的具有实战经验的临床药师，积累了丰富的临床药师培育经验，具备了参与临床药学教育的条件和优势。在医院药学部门与高等药学院校之间建立院(医院)校(高校)合作的临床药学人才培养模式，有利于促进临床药学高等教育的发展，培养更多优秀的药学服务型人才，促进临床药学健康快速发展[7-8]。为了解决我校药学院临床药学师资缺乏的问题，我校附属医院药学部与药学院进一步强化了院校合作、院校合一的临床药学人才培养模式，药学部与药学院共同组建临床药学教研室，让临床药师参与到专业培养计划的制定与修订，负责承担临床药学教学与实践工作。依托附属医院浓厚的医学背景以及众多的临床药师优势资源，我们开设了临床药学导论、临床药物治疗学、临床合理用药案例分析、药学服务与沟通技能等具有临床药学特色的专业基础课程，为培养从事临床合理用药、药学服务的临床药学专门人才奠定了基础。院校结合不仅可以给学生提供临床药学实践基地，而且可以让药学部临床药师参与到临床药学专业教育中去。这种做法更加利于提升临床药学教育的质量、改变高校临床药学师资严重缺乏的情况。临床药学实践基地通常是国家卫生与健康委员会临床药师培训基地，条件允许，年轻教师也可以定期深入临床药学实践基地学习积累临床药学实践经验。

通过院校结合的教育模式，实现学校教育与临床药学实践的有机衔接，学生真正接触到了药物的使用者，为学生毕业以后从事临床药学指导临床合理用药工作打下坚实基础，培养能够从事临床合理用药、提高临床用药质量的临床药学应用型人才。教师定期深入临床学习，真正接触到了第一手的临床资料与临床案例，使临床案例的获取更具有针对性和实践性，使临床案例不再是空中楼阁、无源之水、无本之木。反过来，我们也可以运用药物化学、药理学等理论知识解释案例中的深层次问题，实现理论与实践的完美结合。

5 结 语

临床药学是一个新兴专业，医学院校要充分发挥自己的独特优势，强化院校结合的教育模式，注重理论联系实践，培养出“精医懂药”的临床应用型药学人才。药物化学是临床药学专业的核心学科，在药物化学课程教学过程中要不断优化教学内容，构建适合临床药学专业的药物化学知识框架；采用案例教学法，提高临床药学专业学生学习药物化学的兴趣，提升学生的综合素质和主动学习能力，极大地提高课堂教学的实效性，满足我国对创新型应用型人才的需求。