数字化技术对美学区再修复治疗的效果研究

刘更伯，李焕影

（1. 深圳市人民医院 口腔修复科，广东 深圳 518052；2. 深圳市口腔医院 牙体牙髓科，广东 深圳 518052）

先天性个别牙发育异常、牙体缺损及个别牙缺失治疗及修复方式是采用树脂充填修复，应用烤瓷修复材料、全瓷材料进行贴面或冠修复，通过瓷材料模拟天然牙列的颜色及排列进而较好的拟真天然牙列的咬合及美学效果，满足临床医师和患者的需求．但随着经济发展和人们对审美需求的提高，患者对口腔修复专业的医生产生了更加个性化、高标准的美学诉求．对于过往完成过美学区修复的患者，原有的烤瓷修复体常常会引起牙龈变色、牙龈退缩、颜色形态不良以及牙周组织疾病等问题，其前牙美学区再修复治疗是临床上比较棘手的难题．随着近年来数字化技术在口腔医学中的应用，使得美学修复成为热议话题[1]．通过全流程数字化技术应用，在提高美学修复效果的同时，能否提高前牙美学区修复治疗的长期可预期性及保障牙周组织的长期稳定性仍有待研究[2]．本文通过采用全流程数字化技术[3,4]，结合传统修复治疗步骤对8例美学区32颗前牙不良修复体伴有牙周疾病的患者进行再修复治疗，并在修复一年后回访，评估数字化技术对美学区修复治疗后牙周组织稳定性效果及美学评价．

1 研究对象及方法

1.1 研究对象

选择2017-2021年于本院就诊的前牙区多颗牙齿不良修复体拆除及重新修复患者8例，男性2例，女性6例，平均年龄35岁．纳入标准如下：

1）患者均进行过前牙区牙冠修复，且包含双侧中切牙、侧切牙；

2）原修复体边缘均破环了生物学宽度；

3）患牙牙髓活力正常或已完善根管治疗，根尖周病变已完善治疗且情况稳定；

4）患者不存在颞下颌关节疾病及咬合病；

5）重新修复前无颌骨疾病及未控制的牙周疾病；

6）无抽烟酗酒史且依从性良好；

7）同意参与病例研究以及配合检查及治疗方案设计并签署知情同意书；

8）患者均预先接受统一的口腔卫生宣教并能够坚持按时完成．

本研究符合临床试验质量管理规范，并获得了深圳市人民医院伦理委员会的批准．

1.2 研究方法

1.2.1 术前准备

采集半身正面、侧面相，牙列咬合照、侧面照，上下颌口内照、牙尖交错位及息止颌位咬合照、正面微笑照、微笑唇线照；使用X线曲面体层摄影检查患者牙列情况；使用电子面弓采集患者颞下颌关节运动数据，确定患者下颌边缘运动原始数据；使用数字化口内扫描仪记录患者治疗前牙列数据；采用SAC分类对患者美学风险进行评估，见表1．拟合术前采集的正面半身相与牙列正面照进行微笑设计[5]，设计修复治疗方案，并应用CAD/CAM切削技术制作临时修复体．

表1 SAC美学风险评估分类表

1.2.2 术中治疗过程

首次治疗：拆除原修复体，佩戴临时修复体；完善牙周基础治疗．

牙周手术前：牙周基础治疗后4周，重新采集半身正面、侧面相，牙列咬合照、侧面照后对比前后数据差异并采用全流程数字化技术设计新修复体及制作美学蜡型，与患者沟通修复方案后，制作牙周手术导板及手术后临时修复体．

牙周手术：试戴设计的牙周手术导板，根据导板设计完成牙周手术．

临时修复：牙周手术后12周，根据术后龈边缘位置及之前的设计数据进行牙体预备，并采用数字化口内扫描仪制作数字化印模，CAD/CAM切削制作并佩戴临时修复体．临时修复体要求：边缘密合，固位良好，不破坏新形成的生物学宽度；唇侧凸度、牙型弧度符合数字化设计参数；邻接咬合数据符合术前运动面弓所采集数据，不改变患者原始的下颌边缘运动范围．

永久修复：临时修复体佩戴4周后回访检查患者牙周、咬合情况，并重新口扫采集上下颌牙列情况，拟合比对前次数据并制作永久修复体，试戴、微调牙型、颜色等完成最终修复．

永久修复术后1年随访，对比术前数字化设计，测定分析治疗效果．

1.2.3 修复效果评价

分别于首诊时、临时修复后1个月、永久修复后1年检查8名患者上颌双侧中切牙、侧切牙，共32颗患牙的以下指标：（1）平均探诊深度PD；（2）平均探诊出血指数BI；（3）平均龈乳头指数PI：参考Jemt[6]等学者的龈乳头分级标准判定患者龈乳头情况．

1.3 统计学方法

采用SPSS 24软件进行统计学分析，采用单因素方差分析评估不同时间点测量值的差异，再使用Bonferroni检验进行多重比较．

2 研究结果

2.1 临床检查结果

本研究纳入的8名患者均完成治疗，共计32颗患牙，每颗患牙均按研究设计检查前述指标后取均数再进行统计分析，所得结果见表2．对不同组数据进行方差齐性检验，各组满足方差齐性．使用单因素方差分析结果见表3．

表2 32颗患牙不同时间PD、BI、PI的检查结果分析表

使用Bonferroni检验对各组结果进行多重比较结果见表4．

表3 不同时间检查结果的单因素方差分析表

与术前治疗检查结果比较，PD、BI明显降低．临时修复后1个月、永久修复后1年，PD、BI明显低于首诊时（P＜0.01）．PI首诊时与永久修复后一年比较无明显差异，临时修复后1月与其他时段比较则差异明显（P＜0.01）．8名患者永久修复后1年，修复体牙型、弧度、颜色符合数字化设计目标，修复体无崩瓷，咬合关系良好，龈缘位置、弧度与数字化设计预期基本一致，牙龈颜色、形态等符合美学要求．

2.2 典型病例

患者女性36岁，因上前牙散在间隙及牙龈肿胀、出血2年就诊．2年前行上前牙固定冠修复．分析美学风险因素，患者体健、无吸烟史、唇线位置中等、美学期望较高、牙龈生物型属于中弧形、中厚型、天然牙冠形态为方圆型，位点存在慢性牙周感染、邻面牙槽嵴高度介于5.5～6.5mm之间，邻牙无修复体，软组织完整，修复区域无骨缺损，术前微笑照和咬合照如图1和图2所示．综上所述，该患者属于美学中风险患者．

图1 术前微笑照

图2 术前咬合照

1）按前述治疗流程拆除原修复体，佩戴临时修复体，完善牙周基础治疗；牙周手术前，确立牙弓中线，微笑线，牙合平面等参考线，进行微笑设计如图3所示，与患者沟通重新修复方案后设计制作牙周手术导板．

表4 不同时间检查结果的多重比较表

图3 微笑设计

2）设计的牙周手术导板如图4所示，根据导板完成牙周手术，术后口内照如图5所示．

图4 牙周手术导板

3）牙周手术后12周根据术后龈边缘设计数据进行牙体预备和临时修复，临时修复前后咬合照如图6a，6b所示．

图6 咬合照

4）临时修复4周后回访并制作永久修复体，试戴、微调牙型、颜色等完成最终修复，咬合照如图6c所示；永久修复术后1年随访，咬合照如图6d所示，对比术前数字化设计，测定分析治疗效果．

5）术后即刻检查患牙牙型符合数字化设计预期，术后一年随访均可见患者牙龈乳头恢复正常形态，牙龈情况健康良好，美学效果理想．

3 讨 论

由于修复材料、修复方式以及患者自身牙体的情况不同，传统的目测、徒手修复操作往往无法达到精准的美学修复．为了提高修复精准性，如何在常规修复中应用数字化、人工智能、精密仿生技术等[7]技术是目前许多研究的重点[8,9]．文献[10]研究表明通过数字化技术制作牙周手术导板后再行手术治疗时，相较传统手术方式可以更好地改善患者治疗效果的可预期性及手术后牙周情况的稳定性．

本研究采用全流程数字化技术修复技术，结合传统修复治疗步骤对8例前牙美学区不良修复体伴有牙周疾病的患者进行再修复治疗，结果显示与治疗前的检查结果比较，牙周手术后临时修复时期及永久修复后随访1年的PD、BI明显降低．术后一年随访均可见患者牙龈乳头恢复正常形态，牙龈情况健康良好．术后即刻检查患牙牙型符合数字化设计预期，表明应用全流程的数字化技术进行美学区的再修复，可以一定程度上提高前牙美学区修复治疗的长期可预期性及改善牙周的长期稳定性．治疗前患者的PI指数均较高，此时患者牙龈处于炎症期，此时测定的 PI指数往往较高，牙周基础治疗后 1个月时牙龈不再处于炎症状态，龈乳头相应退缩，故此时PI指数明显低于其他时段（P＜0.01）．首诊时与永久修复后一年比较无明显差异，表明通过临时冠修复诱导牙龈乳头再生，可以一定程度满足患者的美学要求．本研究中的8例患者，永久修复后1年，牙齿形态，牙龈颜色、形态等符合美学要求．结果表明应用数字化技术在提高美学修复效果的同时，可以一定程度上满足牙周组织健康要求，实现可预期的修复治疗效果．