减重术后早期血尿酸波动的相关性

曹渊卿，自翔宇，朱燕昆，袁宝红

（昆明市延安医院普外一科，云南 昆明 650051）

代谢综合征（metabolic syndrome，MS）是一种肥胖合并脂代谢异常、糖代谢异常、高血压等并发症的疾病[1]。在2020 年的一项全球性研究中发现，全球约3% 的儿童和5% 的青少年患有MS，各国之间存在一定差异，但MS 的患病率并不随着发展水平的提高而升高，这表明MS 发病的主要原因不是由国家财政水平决定的，而且全球患有MS 的儿童和青少年人数众多，迫切需要采取多学科的干预措施[2]。同年我国北京的一项体检数据显示：MS 检出率为15.69%，中心性肥胖检出率为13.04%，超重或肥胖检出率为51.62%，高血压检出率为36.91%，血TG 升高检出率为24.13%，高血糖检出率为17.56%，HDL-C 降低检出率为10.76%。中年组TG 升高水平、检出率和高血压的检出率较高[3]。同时有研究发现[4]，在患有慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）的人群中，尤其以中度CKD 患者合并代谢综合征的患病率较高，同时代谢综合征增加了全因死亡和心血管事件的风险，其中MS 患者的血糖和脂质成分可能是影响心血管事件预后的主要因素。

目前腹腔镜胃旁路术（laparoscopic roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）和腹腔镜胃袖状切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）是常见的减重手术方式[5]。在对减重术后患者的随访中发现，患者术后1 月时血尿酸出现升高及降低两种不同情况，尤其在术后1 月时血尿酸波动性较大，易导致术后患者出现痛风症状，为探究减重术后患者血尿酸波动相关性，本次研究选取昆明市延安医院2021 年1 月至2022 年6 月期间收治MS 患者中完成术后随访的80例病例，根据术后血尿酸情况分为2组，术后血尿酸较术前升高分为升高组及术后血尿酸较术前降低分为降低组。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在2021 年1 月至2022 年6 月期间昆明市延安医院收治MS 患者行LSG 或LRYGB 并完成术后1 月随访的80例病例开展此次研究实验，其中行LSG56例，行LRYGB24例，根据术后血尿酸分为2组，术后血尿酸较术前升高分为升高组及术后血尿酸较术前降低分为降低组，升高组男性病例8例，女性22例。降低组男性病例9例，女性41例。

纳入条件：（1）患者经临床相关检测，符合中华医学会糖尿病学分会对代谢综合征的诊断标准[1]；（2）患者以及患者家属在医务人员的讲解下充分掌握了解了本次研究的所有内容，且在医务人员的指导下签署了知情同意书，依从性好。

排除标准：（1）合并酮症酸中毒等严重并发症者；（2）合并血液系统疾病及自身免疫性疾病者；（3）有严重肝肾功能受损症状以及心功能受损症状的患者；（4）合并甲亢、原醛症等对内分泌系统影响大的疾病；（5）不符合临床手术指征的患者。

1.2 观察指标

患者减重手术前及术后1 月时BMI 值、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、单核细胞占比、血尿酸、ALT、AST、肌酐、单核细胞/高密度脂蛋白等指标及其改变量。

1.3 统计学处理

应用SPSS 26.0 软件分析升高组及降低组的相关指标，统计2组患者术前及术后的年龄、BMI、血糖、肌酐、ALT、AST、单核细胞占比、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、单核细胞/高密度脂蛋白（MHR）等指标进行统计学检验，比较采用t检验。计算2组患者术后1 月指标改变量=（术后1 月指标减术前指标），比较采用t检验，相关指标采用[/n（%）]表示，以P＜ 0.05 为差异具有统计学意义。将术后蛋白摄入量、术后饮水量、术后运动量等计量单位根据量转换为有序变量分组并进行χ2检验，也对术式进行χ2检验，以P＜ 0.05 为差异具有统计学意义。同时将本次减重术后80例患者各指标改变量行Pearson 相关性分析，以P＜ 0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术前及术后1 月比较

术前两组患者各项指标无差异性P＞ 0.05，见表1。术后1 月除血尿酸值具有差异性P＜ 0.05，其余指标无明显差异性P＞ 0.05，见表2。性别、有氧运动量、蛋白摄入量、饮水量、手术方式差异均无统计学意义P＞ 0.05，见表3。

表1 2组患者术前各项指标比较Tab.1 The preoperative t test of each index in the two groups of patients

表2 2组患者术后1 月各项指标对比Tab.2 Comparison of various indicators between the two groups of patients at 1 month after operation

表3 2组患者术式、性别、蛋白摄入量、饮水量、有氧运动量比较Tab.3 The χ2 test of surgical method，gender，protein intake，water intake，and aerobic exercise in the two groups of patients

2.2 2组患者术后1 月各指标改变量比较

从总体上看，术后尿酸升高均值大于术后尿酸降低均值，2组减重术后患者血糖指标均值降低，血尿酸升高组的血糖降低值大于血尿酸降低组，甘油三脂指标均值降低，血尿酸降低组的甘油三脂降低量均值大于血尿酸升高组，而尿酸升高组的肌酐均值大于尿酸降低组，见表4。

表4 2组患者术后各指标改变量比较Tab.4 The t test of the changes of each index after the operation in the two groups of patients

2.3 术后1 月各指标改变量与尿酸改变量相关性分析

对本次研究80例患着术后血尿酸改变量与各指标改变量进行Pearson 相关性分析，结果为术血尿酸改变量与肌酐改变量和单核细胞/高密度脂蛋白（MHR）改变量具有统计学意义（P＜ 0.05），相关系数分别为0.204 和0.511。

3 讨论

在中国人群中，体重的增加是血尿酸水平升高的一个重要危险因素[6]。目前，通过减重手术治疗代谢综合征（Metabolic syndrome）的安全性和有效性已被认可[7]。在国内对2 种术式（LSG 和LRYG）的近期疗效研究中，术后6 月血尿酸较术前明显降低[8]，因此在理论上，MS 患者在接受减重手术后，血尿酸应该会较前下降，但在对减重术后患者的随访中笔者发现，行减重手术后患者在1 月时常出现血尿酸升高和降低的2 种不同情况，痛风这一症状也在术后1 月成为困扰患者的一个主要问题。因此开展本次研究，对术后血尿酸出现升高及降低情况的相关性进行分析，分析发现手术方式、术后的蛋白摄入量、饮水量、运动量并不是导致血尿酸波动的原因P＞ 0.05，肝功能的改变同样也不能解释术后1 月患者出现血尿酸升高和降低2 种情况P＞ 0.05，而甘油三酯及血糖的改变量是影响患者术后血尿酸出现血尿酸升高和降低的2 种不同情况的主要原因（P＜ 0.05），而且在血尿酸波动程度上看，术后1 月血尿酸升高的幅度要大于术后血尿酸降低的幅度，同时血尿酸改变量受到肌酐及单核细胞/高密度脂蛋白（MHR）改变量的影响。

在关于减重手术对高血尿酸血症大鼠代谢和肠道菌群的影响研究中发现，减重手术通过减少摄入降低大鼠最大体重的同时，通过缓解胰岛素抵抗，调节肠道菌群失调，减少血尿酸的产生并增加血尿酸的排出从而减少血尿酸水平，而在两种术式对比中发现，行胃旁路术式组的大鼠机会致病菌群Proteobacteria 的相对丰度显著高于袖状胃术式组，2 种术式在术后均显著增加大鼠肠道内益生菌群Verrucomicrobia 和Akkermansiamucini-Phila 的相对丰度，而明显降低机会致病菌群Escherichiacoli 的相对丰度[9]。同时在对减重术后患者血清维生素B12 与肠道菌群关系的研究中发现，在术后1 月时为维生素B12 升高的关键时期，维生素B12 升高组厚壁菌门较多，未升高组普雷沃氏菌较多[10]。因此不同术式及术后1 月史的维生素B12 情况是影响术后肠道菌群变化的主要原因。目前减重手术的术式较多，人们最常比较的术式为LSG 与LRYGB，根据大华北2018 年及2019 年的报告显示，LSG 为目前的主流术式。在美国2018 年的报告中，美国每年约25 200例减重手术，其中LSG 术式占比为61%，从效果上讲，随机试验比较中，LSG 与LRYGB 的减重效果无差异，但在观察性研究中，LRYGB 的减重效果要优于LSG，而从安全性方面评价，发生严重不良事件（如再手术、长期住院和静脉血栓栓塞）的30 d 风险一般小于6%，接受袖状胃切除术的患者为0.8% 至5.6%，接受RYGB 的患者为1.4%至9.4%，LSG 再手术率为0.5% 至3.0%，LRYGB 为0.7% 至5.0%[11]。单从2 种术式上看，LSG 不改变胃肠道的生理状态，不干扰食物的正常消化、吸收过程，而LRYGB 改变肠道结构、关闭大部分胃功能，减少胃的空间和小肠的长度，在国外一项Meta 分析中发现，LRYGB 术后较LSG 更容易出现缺乏维生素B12 的情况[12]。本次研究中将术式与血尿酸波动情况进行了卡方检验，结果为术式与血尿酸出现波动这一情况并无相关性，但本次研究未对术后患者维生素B12 以及肠道菌群做监测。因此不同术式造成的肠道菌群改变可能是影响术后血尿酸出现升高及降低2 种情况的原因。

MS 患者减重手术后血脂中各成分普遍为降低情况。在人体血脂成分中，甘油三脂作为人体内主要能量来源物质，在人体内主要分布于皮下、内脏周围、肠系膜和大网膜的脂肪组织中，且高甘油三酯血症已被证实是冠心病（CHD）的独立危险因素[13]。在既往研究中，大多为甘油三脂与心血管内皮细胞的损伤相关性，在本次对MS 患者行手术治疗后血尿酸改变的研究中笔者发现，患者术后1 月时总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白的降低并没有影响血尿酸的波动，而甘油三脂的改变量与术后血尿酸升高或降低具有统计学意义（P＜ 0.05），术后1 月时血尿酸升高的患者甘油三脂降低含量明显低于血尿酸降低的患者。我们根据离心作用下分子沉降速度不同，将脂蛋白分为乳糜微粒、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白，除了脂酸白蛋白外，各类脂蛋白均含甘油三脂、磷脂、胆固醇及其酯，其中甘油三脂在乳糜微粒、极低密度脂蛋白中所占含量最高，因此笔者认为在MS 患者一项或多项脂蛋白升高的成分中，其主要升高成分为甘油三脂。脂代谢是体内重要且复杂的生化反应，体内各脂蛋白通过影响胰岛素对葡萄糖以及脂肪的代谢作用，引起胰岛素抵抗，从而造成血尿酸的异常。同时也有文献报道内脏脂肪面积VFA 通过干扰胰岛素信号通路，产生胰岛素抵抗，促进嘌呤合成以及影响近端肾小管重吸收等机制影响血尿酸[14-15]。因本次研究未记录内脏脂肪面积（VFA），所以本次研究结果只能说明在减重术后1 月时甘油三脂改变量较其他脂类成分明显，并且在术后1 月时甘油三脂下降的程度越大，越不易出现术后血尿酸升高的情况。

在本次研究中，2组患者术后1 月时肌酐及单核细胞/高密度脂蛋白（MHR）无差异（P＞ 0.05），但在对血尿酸改变量的相关性分析中发现，术后血尿酸的改变量受到肌酐及单核细胞/高密度脂蛋白（MHR）改变量的显著影响P＜ 0.05。血肌酐主要反映了人体的肾小球滤过率，而血尿酸主要的代谢途径为肾脏，因此血尿酸的改变量与肌酐改变量具有相关性这一点无需赘述。而单核细胞/高密度脂蛋白（MHR）是一种新的炎性标志物，目前已被运用于缺血性卒中、肾功能不全和心血管结局的预测，MHR 被认为是高尿酸血症的独立危险因素，且在女性中这一指标与高尿酸血症的相关性更显著，同时有研究认为MHR 水平与CKD 的严重程度及肾脏不良预后相关，高水平MHR 可能是CKD 患者肾脏不良预后的独立预测因素[16-17]。

本次研究从术式、术后饮食习惯及生活习惯等多方面对术后出现血尿酸波动的相关性进行分析，2组患者年龄、性别、BMI 及各生化指标在术前无差异，同时对血尿酸的波动幅度相关性进行了探讨，以此对减重术后患者血尿酸改变情况进行预测，从而更好的指导治疗MS 术后早期由于血尿酸改变带来的生活影响。