腹腔镜胆总管探查取石术治疗胆总管结石的效果及对肝功能的影响

王泰山

河南平舆县人民医院普外科 平舆 463400

胆总管结石是肝胆外科临床的常见病。原发性结石主要因胆道感染所致，多为胆色素类结石；继发性结石则来源于胆囊结石，以胆固醇结石为主[1]。胆总管结石大多存在胆囊结石或胆囊炎。因结石引起胆管梗阻而导致急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type,ACST)、胆源性胰腺炎和肝损害可危及患者的身心健康和生命安全[1]，故一旦确诊，应给予手术治疗。目前临床常采用的术式有胆总管探查取石术+胆囊切除术，或一期腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholesystectomy,LC)二期行内镜十二指肠乳头括约肌切开取石术(endoscopic sphincterotomy,EST)[2-3]。选取2019-12—2021-10行胆总管探查取石术+胆囊切除术的86例胆总管结石的患者并分析临床资料，以评价腹腔镜胆总管探查取石术(laparoscopic common duct exploration，LCBDE)+LC的疗效及对肝功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究为小样本回顾性研究，患者均签署知情同意书。纳入标准：(1)均根据病史、临床表现，术前超声、CT、MRCP，以及术中探查结果确诊为胆总管结石并胆囊结石或胆囊炎。均符合相关手术治疗指征[4-5]。(2)无精神障碍，应答、书写及阅读能力正常。排除标准：(1)存在心、肾等重要脏器功能障碍，免疫系统和凝血功能异常者。(2)肝内胆管多发结石或胆管狭窄者。按探查取石术方法不同分为LCBDE组和传统开腹手术组(传统开腹组)，每组43例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法LCBDE组全麻，头高足低、右高左低仰卧位。脐下缘10 mm切口为观察孔，剑突下2 cm做15 mm切口为主操作孔和胆道镜置入取石孔，右锁骨中线、腋前线肋缘下分别做5 mm切口为辅助操作孔。腹腔镜下探查并常规切除胆囊。向右稍加牵引胆囊管残端，暴露胆总管后纵向切开前壁1.0～1.3 cm。胆道镜置入后对肝内外胆管实施探查，准确定位结石后酌情用取石钳、网篮、水冲法，以及钬激光碎石法取出胆管内的结石。再次胆道镜探查明确胆管结石清除干净且未见狭窄后，放置T管，缝闭胆总管切口。经T管注入生理盐水胆总管切口缝闭处无渗漏后，T管及文氏孔处留置腹腔引流管并经右腋前线切口引出、固定。开腹组：气管插管全麻下经右肋缘下斜切口实施胆囊切除+胆道镜胆总管探查取石术。手术步骤同LCBDE组。

1.3观察指标(1)围术期相关指标：手术时间、术中出血量，以及术后排气时间、进食时间、并发症发生率和住院时间。(2)分别于入院时、出院时检测肝功能指标：碱性磷酸酶(ALP)、总胆红素(TBil)、天门冬氨酸氨基转氨酶(AST)、丙氨酸氨基转氨酶(ALT)。(3)并发症：结石残余、出血、切口感染、胆漏、胰腺炎。

2 结果

2.1围术期相关指标2组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。LCBDE组术中出血量，以及术后排气时间、开始进食时间、住院时间均少(短)于传统开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。LCBDE组术后出现胆漏1例(2.33%)，传统开腹组术后出现切口感染2例，腹胀伴恶心、呕吐2例，切口剧烈疼痛4例，并发症发生率为18.60%(8/43)，差异有统计学意义(χ2=4.468，P=0.014)。所有并发症均经对症处理后恢复正常。2组均未出现结石残留、胆管损伤等其他严重并发症。

表2 2组手术相关指标比较

2.2肝功能指标入院时2组患者的肝功能指标差异无统计学意义(P>0.05)。出院时2组患者的肝功能指标均较入院时改善，其中LCBDE组的改善效果优于传统开腹组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者入院时和出院时肝功能指标比较分)

3 讨论

近年来，随着我国人民生活水平的提升及饮食习惯的转变，胆囊结石的发病率逐渐增加，继发于胆囊结石的胆总管结石的发病率亦随之增加[6]。由于胆总管结石可阻塞胆总管引起梗阻而引发全身严重感染、肝功能受损、胆源性胰腺炎等严重并发症，故一旦确诊，应采取手术取尽结石，解除梗阻。目前临床常采用的术式为胆总管探查取石术+胆囊切除术，或一期LC、二期EST术。因后者需两次手术，且损害了乳头括约肌功能，故一般情况下宜首选胆总管探查取石术+胆囊切除术[7]。传统开腹胆总管探查取石术+胆囊切除术具有技术成熟，效果良好的优势。其主要的不足是创伤较大、术后疼痛程度重，对患者尽早开展康复锻炼和进食造成严重影响，术后胃肠功能恢复较慢，并发症多，延迟了术后康复进程。

近年来，随着腔镜技术和微创理念的不断发展完善和普及，LCBDE术因具有治疗创伤轻、术中出血量小，以及术后并发症少的优势，受到临床医生和胆总管结石患者的广泛认可和应用。本研究结果显示，与传统开腹组患者比较，LCBDE组术中出血量、并发症发生率、住院时间等各项指标更优，差异均有统计学意义，而且未增加手术时间，与黄伟等[8]的研究结果基本一致。此外，ALP常用于鉴别诊断肝胆系统疾病，TBil可反映黄疸程度， AST分布于肝脏组织中，在心及肝细胞受损或坏死时，其水平增高；ALT存在于肝脏细胞，参与人体蛋白质新陈代谢，可反映肝脏病变程度。这些指标均可反映肝功能的状况[9-11]。本研究结果亦显示，出院时2组患者的肝功能指标均较出院时显著改善，其中LCBDE组的改善效果优于传统开腹组，差异有统计学意义。充分表明了LCBDE术的良好效果和可行性。分析其原因在于[12]：(1)人工气腹扩大了手术操作空间，腹腔镜摄像系统使术野更加清晰和开阔，均有利于术者辨清局部解剖结构和精准进行手术操作。(2)腹壁戳口小，在相对封闭的腹腔内借助微创器械施术，对胃肠等邻近组织和器官影响程度轻、术后患者早期下床活动及进食，有利于促进胃肠道和肝功能的早期改善和恢复。

综上所述，LCBDE治疗胆总管结石微创优势明显、患者恢复快，有利于肝功能等各项指标的改善和恢复。