基于结石成分分析的饮食干预与常规饮食干预用于钬激光经皮肾镜碎石取石术后的效果研究

段秋菊 万玉芳 苑保敏

河南商水县人民医院 1)泌尿外科 2)神经外科 3)妇产科 商水 466100

经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)是指经皮肾通路，肾镜引导下利用钬激光、超声或气压弹道击碎去除结石、解除梗阻的一种方法，具有创伤小、恢复快的特点。但仍有部分患者术后结石复发[1-2]。尿路结石形成的因素很多，其中饮食习惯对结石的形成影响较大，故健康饮食至关重要[3]。基于结石成分分析的饮食干预是建立在对患者术后结石成分分析的基础上，针对不同结石成分类型给予个性饮食干预的一种方法，能保证饮食管理的有效性，预防术后结石复发[4-5]。我们开展本项小样本前瞻性研究，以初步探讨基于结石成分分析的饮食干预与常规饮食干预用于钬激光PCNL术后的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究已获我院伦理委员会审批，纳入2020-03—2021-03于我院行钬激光PCNL术后的患者。纳入标准：(1)均符合2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[6]中关于肾及输尿管结石的诊断标准、PCNL手术指征，且行手术治疗者。(2)均采用红外光谱分析确定结石成分。(3)患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：(1)严重心肝肾功能异常，合并精神疾病或认知功能障碍者。(2)严重听力障碍、视力障碍者。(3)中途退出或随访脱落者。其中，男52例、女42例，年龄35～72岁，病程2～8个月。肾结石63例，输尿管上段结石31例。根据术后干预方法分为对照组和观察组 。

1.2干预方法2组患者均实施心理干预、体位干预、肠道准备、用药指导、饮食管理、并发症预防等基础护理。术后将取出的结石标本以无菌蒸馏水冲洗干净，室内干燥，与纯溴化钾一起研磨制成薄片。采用蓝莫德(天津)科学仪器有限公司LIIR20结石红外光谱自动分析仪检测结石成分。对照组实施常规饮食护理：遵循“低嘌呤、低草酸、高枸橼酸盐”的饮食原则，每天早晚饮水≥2 000 mL，控制蛋白摄入(<150 g/d)、尿量(≥2 000 mL/d)，清淡饮食(食盐<5 g/d)，控制糖类食物摄入等。观察组在上述基础上联合基于结石成分的饮食干预。(1)根据结石成分限制饮食：①草酸钙结石。少食或不食菠菜、草莓、香菜、芹菜、土豆等富含草酸的食物。多食柑、沙柚、葡萄等富含枸橼酸盐食物(每天控制在100 mg当量)。增加粗粮摄入量，同时多服用镁制剂、维生素B6。控制尿液pH(5.5～6.0)。②磷酸钙结石。减少动物蛋白等高钙食物摄入，多食谷物、花生等酸性食物。③尿酸钙结石。少食肉、鱼、虾、海参、海带类食物，禁食动物内脏。多食水果、蔬菜等碱性食物。戒烟、戒酒。控制尿液pH(6.5～6.8)。④磷酸镁铵碳酸磷灰石(磷酸镁铵结石)。以低钙、低磷饮食为主，强调荤素搭配，控制尿液pH(>6.0)。⑤草酸钙+磷酸钙结石(混合结石)：减少高钙及草酸食物摄入，强调三餐饮食营养的均衡性，控制尿液pH(<6.0)。(2)多元化管理：①制作不同结石成分饮食控制图表，人手一份。结合图表进行口头化教育。②指导患者加入科室微信公众号，将饮食控制图表推送到微信公众号上，指定一名专科护士在线解答。③加强随访管理，包括门诊随访、电话随访(1次/月)、微信随访(1次/周)。随访时间12个月，随访内容主要是患者饮食执行情况、结石复发率。

1.3观察指标及效果评价(1)健康饮食生活方式：干预前、随访12个月，参照王燕等[7]文献资料编制《PCNL术患者健康饮食生活方式调查问卷》，包括每天饮水量(≥2 000 mL/d)、每天排尿量(≥2 000 mL/d)、每天蛋白摄入量(<150g/d)、清淡饮食(食盐<5 g/d)、根据结石成分限制饮食、控制糖类食物摄入、合理摄入含钙食物、通过饮食/运动控制体质量等8个条目，每个条目1～4分。分值越高，表示健康生活方式越好。量表Cronbach'α=0.765。(2)复发：随访12个月，术后无残留结石患者经腹部超声检查发现新结石者，视为复发。(3)采用自制《PCNL术患者饮食干预满意度调查问卷》评价患者满意度：包括饮食管理服务态度、技巧、效果等，满分100分，分为非常满意(>95分)、满意(80～95分)、不满意(<80分)。满意度=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1基线资料研究周期内共纳入符合纳排标准的患者94例，观察组48例，对照组46例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2健康饮食生活方式干预前2组患者早晚饮水等健康饮食生活方式评分差异无统计学意义(P>0.05)。随访12个月，2组患者早晚饮水等健康饮食生活方式评分均高于干预前(P<0.05)，其中观察组患者的蛋白摄入、清淡饮食、根据结石成分限制饮食、合理摄钙、通过饮食/运动控制体质量、健康饮食生活方式总分均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组PCNL术患者饮食管理前后健康饮食生活方式评分比较

2.3复发率随访12个月，观察组结石复发率为6.25%(3/48)，对照组结石复发率为21.74%(10/46)，差异均有统计学意义(χ2=4.729,P<0.05)。

2.4满意度观察组患者非常满意31例、满意15例、不满意2例，满意度为95.83%。对照组患者常满意20例、满意18例、不满意8例，满意度为82.61%，差异有统计学意义(χ2=4.321,P<0.05)。

3 讨论

PCNL是在超声或X线定位下在腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道，肾镜下利用钬激光击碎、去除结石，是目前治疗肾结石、输尿管上段结石的一种微创技术，能够有效清除结石，而且对肾脏组织损伤较小[8]。但结石属于一种代谢性疾病，术后5 a的复发率高达50%[9]。尽管PCNL术即时清除结石的效果值得肯定，但术后较高复发率仍是一个不容回避的问题[10]。如何采取有效的干预方法，预防术后复发，一直是泌尿外科医护工作者及患者共同关注的焦点。

结石形成因素很多，如自然环境、机体代谢功能等，但可以肯定的是，饮食习惯是导致结石形成的基石[11]。饮食偏好的差异会形成不同的结石类型，如摄入高草酸盐类食物会诱发草酸性结石，碱性环境下易产生磷酸性结石。过多食用豆制品、动物内脏等富含嘌呤食物会增加尿酸性结石的风险[12-13]。红外线光谱是检测结石成分的有效方法，具有较好的分辨率与灵敏度，可为预防结石复发提供路径指导[14]。吴金菊等[15]报道，基于红外光谱结石成分分析制定饮食指导和健康方案，能够使结石患者知晓疾病相关知识，促进养成预防结石复发的行为，降低结石复发率。王卫妮等[16]研究认为，基于结石成分分析的自我管理能够提高PCNL患者预防结石的自护能力。本研究观察组患者在常规饮食干预的基础上，通过结石成分分析，制作不同结石类型饮食控制图表，实施发放图表、口头教育、微信教育、随访管理等方法。结果表明，观察组患者蛋白摄入、清淡饮食、根据结石成分限制饮食、合理摄钙、通过饮食/运动控制体质量、健康饮食生活方式总分均高于对照组，差异有统计学意义。说明基于结石成分分析的饮食干预能够促进患者养成健康饮食生活方式，有助于降低结石复发率。

进一步分析表明，基于结石成分分析的饮食干预首先明确告知患者所患结石类型，以图表形式标明饮食注意事项(如宜食用食物、少食用食物、应禁忌食物、pH控制范围等)，给予患者正确的平时饮食管理方法。微信等现代交流工具的应用，能够给予患者持续的专业化的饮食指导，同时也能够给予患者一个交流的平台[17]。随访管理则可以达到持续监督的效果。因此观察组患者饮食干预满意度高于对照组，说明基于结石成分分析的饮食干预容易被患者所认同与接受。

综上所述，基于结石成分分析的饮食干预应用于钬激光PCNL术后患者，有助于提高其健康饮食生活方式的依从行为，降低术后结石复发率，患者满意度高。但对结石患者饮食干预是一个长期过程，应用多元化干预手段，在保证可操作性的同时，最大限度地服务于PCNL术后患者，仍是一个需要继续探讨的课题。