肛周坏死性筋膜炎误诊一例及文献复习

吴媛媛 李志 冷羽 蔡涛 景茂林 张琪琦 吴雪峰

1)贵州中医药大学 贵阳 550002;2)贵州中医药大学第一附属医院 贵阳 550000

肛周坏死性筋膜炎是指肛周及会阴三角区的严重感染性疾病，因其由多种细菌引起的混合感染，故病情进展迅速、可导致脓毒血症、多器官功能衰竭等并发症，病死率可达25%以上[1]。早期症状与肛周脓肿相似，极易引起误诊、误治。若未及时给予诊治，可严重危及患者的生命安全。现回顾性分析我院收治的1例肛周坏死性筋膜炎患者的临床资料，结合文献复习，分析肛周坏死性筋膜炎的误诊原因，为临床提高诊断率、降低误诊率提供参考。

1 病例资料

患者男性，67岁。因“肛旁包块伴肿痛4天余”急诊以“肛周脓肿”收入我院肛肠科。临床表现：患者坐卧不安，肛旁呈持续性疼痛，无流脓流液、畏寒发热、腹痛腹胀。纳眠可，二便调。否认肝炎、糖尿病、高血压病史。查体：神志清楚，痛苦面容。体温：36.7℃，心率：103次/min，呼吸：20次/min，血压：84/61 mmHg。专科检查(膝胸位)：双侧臀部轻微肿胀，皮色稍红，皮温稍高，肛周皮肤无潮湿。3、9点距肛缘1cm处各见一大小约3 cm×3 cm、4 cm×4 cm包块。直肠指检：肛周3、9点各触及一包块，波动感及触痛明显。肛门括约肌功能尚可，直肠黏膜光滑。退出指套无染血。血常规：白细胞计数38.58×109/L，中性粒细胞百分比90.0%，淋巴细胞百分比5.10%，单核细胞绝对数1.86×109/L，血红蛋白111 g/L。肝功能：前白蛋白112.0 mg/L，白蛋白41.37 g/L，总胆红素53.06 umol/L，结合胆红素36.50 umol/L，非结合胆红素16.56 umol/L，总胆汁酸12.09 umol/L，丙氨酸氨基转移酶59.91 U/L，天门冬氨基酸氨基转移酶42.20 U/L。凝血酶原时间14.20 s，凝血酶时间13.60 s，纤维蛋白原9.524 g/L。胸部CT提示：(1)双肺间质性炎症，左肺上叶肺大泡。(2)心脏稍大，主动脉及左右冠状动脉硬化。(3)双侧胸膜稍厚。余未见明显异常。在完善相关检查、评估病情及排除手术禁忌证后于当日在连续硬膜外腔阻滞麻醉下行“直肠肛管周围脓肿切开排脓术”。沿截石位9、3点方向做梭形切口，将腔内分泌物行细菌培养、药敏试验。术后第2天换药时发现创面颜色变黑、附近皮肤变硬，散发出奇臭难闻味。创面向上下蔓延至双侧阴囊、臀部，出现红肿胀痛、皮温升高、捻发音。急查血常规回示白细胞计数22.36×109/L，中性粒细胞百分比94.50%，淋巴细胞百分比2.50%，血红蛋白84 g/L，C反应蛋白298.97 mg/L。体温39.0 ℃，立即降温处理。当日下午再次急诊行“肛周清创术”，将创面上坏死组织彻底清除，沿腹股沟、双侧阴囊、臀部及附近皮肤做多个梭形切口，其切口范围均大于红肿范围，直至露出新鲜组织以充分引流。创腔依次使用双氧水、生理盐水反复冲洗，最后用油纱填塞创面，纱布包扎固定。根据上述表现和术中所见拟诊为“肛周坏死性筋膜炎”(后经病理学检查结果确诊)。术后给予对症处理，间断输入浓缩红细胞、新鲜血浆纠正贫血，输注白蛋白行营养支持。根据我们治疗坏死性筋膜炎的经验选用头孢西丁钠、左氧氟沙星行抗感染治疗，依据分泌物细菌培养试验结果(提示为大肠埃希菌)调整抗生素。每天使用双氧水、生理盐水冲洗创面，敷以我科自制的湿润生肌药膏，2次/d。配合中药仙方活命饮加减内服，促进创面愈合。术后第3天臭秽气味消失，创面未发现坏死组织，周围皮肤红肿明显消退。继续按此方案进行治疗25 d，患者病情稳定，创面生长良好明显缩小，出院。嘱患者继续在就近医院换药。3个月后返院复查，创面完全愈合。

2 文献复习与讨论

肛周坏死性筋膜炎临床少见，而且患者早期无特异性临床表现，其症状与肛周脓肿相似，若首诊医生临床经验不足，很容易导致误诊、误治。查阅相关文献发现，肛周坏死性筋膜炎的早期漏诊、误诊率可达66%～85%[2]。本例患者因首诊医生临床经验不足，依照肛周脓肿处理后，患者的病情非但无好转，反而创面皮肤开始坏死，并沿患处上下蔓延至双侧阴囊、臀部皮肤，并出现红肿、捻发音和散发恶臭味。故在二次手术中才诊断为“肛周坏死性筋膜炎”。提示我们，对于出现肛周感染性疾病的老年男性患者，应高度怀疑坏死性筋膜炎的可能，并及时完善辅助检查，尽早手术，以免贻误病情。

肛周坏死性筋膜炎是起病急剧、进展迅速、易于蔓延的严重感染性疾病。多见于50岁以上的男性。其危险因素有糖尿病、肥胖、免疫抑制、心血管疾病、手术创伤，以及慢性皮肤病等。局部常表现为红斑、肿痛、血性水泡、奇臭的血性渗液伴有全身中毒症状。发病率虽低，但其病死率达35%。早期诊断、尽早清创、应用大量有效抗生素和营养支持是肛周坏死性筋膜炎的治疗原则。坏死组织活检是确诊肛周坏死性筋膜炎的“金标准”[3]。亦可以根据Fisgher提出6条标准(浅筋膜广泛坏死并向周围蔓延，未累及肌肉层。中晚期患者会发生神志改变。无重要血管阻塞。清创组织病检发现有广泛白细胞浸润。筋膜和邻近组织灶性坏死和微血管栓塞)进行诊断；LRINCE评分(见表1)也有助于对坏死性筋膜炎的诊断[4]。此评分是将血红蛋白、白细胞计数、血清钠、C反应蛋白、血肌酐、血糖水平6项血清学指标作为评判标准。总分最低为0分，最高13分。评分≤5分，坏死性筋膜炎发生率<50%，为低风险；评分为6～7分，坏死性筋膜炎发生率为50%～75%，为中等风险；评分≥8分，坏死性筋膜炎发生率>75%，为高风险。本例白细胞计数38.58×109/L，C反应蛋白298.97 mg/L、血红蛋白111 g/L，LRINCE评分为8分，提示坏死性筋膜炎发生率>75%，属于高风险。超声、CT、MRI等影像学检查均可辅助诊断。MRI不仅可明确识别感染的原始部位及范围，而且软组织对比和分辨率优于CT和超声，故应作为首选的影像学检查方法。直肠指诊是一种简便、低廉的诊断方法，若直肠指诊发现肛周有波动感的触痛包块，肛门括约肌功能尚可，直肠黏膜光滑，退出指套无染血，应高度怀疑坏死性筋膜炎。

因肛周坏死性筋膜炎的早期症状与肛周脓肿相似，故对两者进行鉴别诊断意义重大。肛周脓肿发病时间不仅超过10 d、病情进展缓慢，而且反复发作，其肿胀部位局限、无捻发音，白细胞计数不高于20×109/L。肛周坏死性筋膜炎进展迅速、范围波及会阴部及臀部。白细胞计数高于20×109/L。术中可见筋膜出现大面积进行性坏死，皮肤与皮下组织易分离并含有水样分泌物，但未累及肌肉层。超声提示皮下组织有呈鹅卵石样改变的强回声。

中医将肛周坏死性筋膜炎纳入“烂疔”“肛周毒疔”“肛疽”“坐马痈”范畴[5]。《诸病源候论·丁疮候》云：“亦有肉突起，如鱼眼之状，赤黑，惨痛彻骨，久结皆变至烂成疮，疮下深孔如大针穿之状……令人恶寒，四肢痛，……一二日疮形便变焦黑色，肿大光起，根硬强，全不得近……”。其病多因正不胜邪，毒不外泄，内入营血，热毒炽盛，郁于肌肤。易于传变发生走黄、内陷。近年来，中药在坏死性筋膜炎术后处理中发挥了独特的优势[6]。生理盐水、双氧水冲洗加抗生素的疗效局限，术后常因疼痛和创面水肿等导致创面愈合缓慢。为加快创面愈合，我科基于中医“煨脓长肉”理论与中医外治“消、托、补”原则，研制湿润生肌油膏作为外敷药，效果明显。湿润生肌油膏具有清热祛毒，补气活血，去腐生肌功效；同时内服仙方活命饮，具有清热解毒，消肿散结，活血止痛之功效。两者共奏，可起到促进创面愈合的效果。

通过检索知网、万方查阅相关坏死性筋膜炎、误诊、肛周脓肿为标题或关键词的病例报告进行回顾文献，排除相同文章一共筛选出3篇，加上本例共6例[7-8](见表2)。发热是患者首要症状，男性患者居多且需要2次手术。所查文献中均显示此病的病死率非常高，本文筛选的6例患者中病死率为16.67%(1/6)。因收集文献少，结论是否准确，尚需进一步扩大样本量予以论证。

表1 LRINCE评分判断

表2 文献报道及本研究5例肛周坏死性筋膜炎患者的临床资料

肛周坏死性筋膜炎作为一种高病死率的急危重症，若能及时发现和清创引流，便可提高患者的生存率和生活质量。故应该引起肛肠外科医师的高度警惕，并注重提升个人的业务水平，以免发生漏诊、误诊、失治而造成不良后果。也希望通过本文让同道对肛周坏死性筋膜炎有更深入了解，以便指导为临床工作，提升诊疗水平提供一定参考。