吲哚菁绿辅助腹腔镜肝切除术治疗Caroli病一例

张维，吴昊钧，陈利平

（1.华西医院上锦分院 普外一科，四川 成都 611730；2.四川大学华西医院 胆道外科，四川 成都 610041）

笔者团队近日成功为一例Caroli病患者实施了吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）辅助腹腔镜肝切除术，术中清晰显示病变界线，提高了手术治疗的可视化和精准化，值得进一步研究和推广。现将诊治经过报道如下。

1 病例资料

患者女性，30岁，BMI 23.2 kg/m2。体检发现右肝占位入院，体格检查及血液检查无异常，CT示肝右后叶见多发结节状、迂曲条状低密度影，未见强化，胆管源性病变可能，性质待定，单纯Caroli病？行三维重建显示包块主要位于肝Ⅶ段，呈分叶状，范围约5～6 cm（图1）。术前诊断为Caroli病，拟行腹腔镜下病变肝段切除。患者于术前3 d静脉推注12.5 mg ICG。

图1 患者术前影像学资料

术中首先使用彩超在肝脏表面标识病变投影，然后切换到荧光模式，可见荧光显影范围与彩超确定的边界完全贴合，以此判断ICG显影病变范围成功。于是荧光模式下按照预切线紧贴病变范围劈肝。肝断面中看见荧光，表明离病变距离已较近，则适当修正切线，以完全将显影肝组织切除为准（图2）。肝内管道辨识困难时，切换回普通模式操作。最终精准完成腹腔镜下肝脏病变切除，部分术中过程如图3所示。手术时间110 min，术中出血约100 mL，剖视标本见图4。

图2 荧光模式离断肝实质时，Caroli病变及临近肝组织显示紫色，术中以此引导修正断肝平面（圆圈处可见病变）。

图3 部分手术过程

图4 术后剖视标本

术后患者无≥Clavien-DindoⅡ级[1]并发症发生，恢复良好，术后7 d顺利出院。病理结果示：肝内胆管扩张伴胆管源性囊肿，囊壁纤维组织增生伴散在炎性细胞浸润，符合先天性肝内胆管发育不良，倾向Caroli病。取材病变近远处肝组织切片，均为正常，未提示肝硬化改变。

2 讨论

Caroli病是一种发育异常疾病，发病机制尚未阐明，目前较为公认的假说为肝内大胆管发生胆管板畸形，即胆管板再塑出现部分或完全停滞，使门管区存在大量胚胎样胆管结构。这些未发育成熟的胆管可发生非特异性炎性坏死，导致胆管出现进行性、破坏性病变[2]。有研究表明Caroli患者的胆管癌变率较正常人高出10～20倍，合并先天性肝纤维化的Caroli患者还可表现为门静脉高压症及其继发症状，如腹水、食管静脉曲张出血、肝脾肿大等[3]。切除局部病灶的Caroli病是可以治愈的，由此可消除胆管癌变的高风险，腹腔镜肝切除目前是安全有效的手术方式[3-4]。然而如果病变位置不适合行规则的肝段切除，术中只能依靠彩超定位病变范围，病变界线在肝实质中几乎不可辨认，劈离肝组织过程中缺乏有效引导，因此容易造成切除不彻底或切除过多肝组织的情况。

经文献检索，国内外尚无应用ICG示踪病变进行腹腔镜手术精准治疗Caroli病的相关报道。本例患者病变位于部分肝Ⅵ和Ⅶ段，笔者团队术前规划行腹腔镜不规则肝切除，使用术中彩超定位切除范围、断肝过程中实时引导切面，并试探性观察ICG是否对病变显影作用。ICG具有荧光特性，以及经血管内注入肝脏摄取后100%从胆汁排泄的特征。其价格低廉，过敏反应发生率极低。当剂量大于0.5 mg/kg时，发生过敏反应的风险约为0.003%[5]，估计病死率为1/330 000[6]。ICG在肝胆胰外科的临床实用性已受到广泛认可，其应用范围不断被拓展。目前已有文献报道肝脏良性病变如肝血管瘤、肝脏局灶性结节增生、肝内胆管结石肝段萎缩等均可运用ICG实现病灶显影[7]，这也与笔者团队经验类似。根据不同手术方案及ICG显像目的，ICG的注射途径、剂量、注射时间均不相同。关于Caroli病变范围显影目前国际上并无经验借鉴。本例患者使用ICG目的是显示病变肝内的界限，术前猜测Caroli病变扩张的胆管可能会导致胆汁瘀滞，使造影剂滞留，因此采用术前染色的方式，经验性选择在术前3 d为患者静脉注射12.5 mg ICG。术中证实ICG显影有效，术后标本在荧光模式下观察，可见扩张胆管囊壁，其中胆汁及临近肝组织均有荧光。结合术后病理结果和术中显影情况，笔者猜测ICG主要滞留在异常的囊壁组织和其胆汁中，临近肝组织观察到显影可能为深面病变组织荧光的穿透性所致，其详细的机制需后续基础实验阐述、证实。

综上，术前3 d左右小剂量静脉注射ICG可以术中显影Caroli病肝内病变范围，引导腹腔镜肝切除术安全有效，使手术治疗更加精准化、可视化。