闫小宁教授治疗黄褐斑临床用药经验探讨

黄褐斑中医又称为“黧黑斑”、“肝斑”，主要表现为面部对称性棕色或灰棕色不规则斑片，我国发病率大概57.5%，以30～49岁女性多见

。目前现代医学认为本病多与遗传、日晒、激素水平、情绪压力等因素相关，中医则认为与肝、脾、肾三大脏腑功能失调有关

。由于本病损容性的特征，严重影响了患者的身心健康，虽治疗方法多样，但因本病病程缠绵难愈，个体差异影响较大，且易反复，在发病机理的认识上还处于探索状态，传统西医治疗疗效不确切，激光等现代治疗手段费用昂贵，使其成为皮肤科医生面临的重大难题。本研究基于中医传承辅助平台V2.5，采用数据挖掘方法对闫小宁教授辨治黄褐斑进行探讨，分析、归纳、总结用药规律，以期更好指导临床。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2019年7月-2020年6月就诊于陕西省中医医院闫小宁教授门诊黄褐斑患者有效病案作为研究对象。首次筛选共获得处方126张，进行二次筛查后剔除同一患者，同一治疗时间段内重复或高度相似的处方，最后共获得108张有效处方。

1.2 纳入标准：闫小宁教授诊治的黄褐斑患者涉及的有效处方用药医案。

除了金正恩，朝鲜也有不少普通民众去往白头山参观。金正恩还曾表示，要在白头山站附近新建一座参观者旅馆，修建各种便民设施，供参观者在一眼望得见白头山全景的多个地点拍照和休息。

1.3 排除标准：①病历书写不完整，缺失诊疗重要信息；②因各种原因而资料不全者。

在变电站中，OPGW光缆在每一熔接点铁塔处使用引下线夹固定光缆，通常每隔2 m左右设置1个，确保OPGW光缆引下线无摆动。这样处理虽然不会对OPGW光缆造成机械损伤，但是由于OPGW光缆与法兰处之间相距太近，容易造成与门型架接触放电，损伤光缆，如图1所示。此类问题较为普遍，不止舟山，在浙江全省各地均有所存在。技术改造工程需关联修试、变电和输电等多个专业，应纳入年度计划，对输电线路逐条停电后方可实施。

1.4.2 数据录入：将符合纳入标准的医案进行信息标准化预处理，后录入系统的“信息采集”模块，由两位研究者在信息录入会进行交叉核对，确保所有诊疗资料的完整性、真实性及准确性。

1.4.1 应用软件：中医传承辅助系统V2.5（中国中医科学院中药研究所）。

1.4 研究方法

1.4.3 数据规范：参考《中药学》

对中药名称进行规范统一。如“麸炒白术”规范为“炒白术”，“炒六神曲”规范为“神曲”等。

三个通道的振动加速度信号通过信号调理器和INV36DF型信号采集处理仪采集得到，输入到电脑中由与之相配套的DASP软件纪录和存储。

黄褐斑是生于面部以淡褐色至深褐色色素沉着斑为主要表现的色素代谢异常性皮肤病，多好发于拉丁美洲和亚洲青春期后的女性

。目前西医认为，本病的发病原因除与紫外线照射、精神因素、遗传、某些药物或化妆品滥用等有关外，主要是与性激素异常及各种因素导致的酪氨酸酶异常有关，同时与心理因素具有很大相关性。中医对于本病病因病机的认识，虽历代医家在不同时期观点各有侧重，但多认为因感受外邪、情志不畅、饮食不节、房劳过度、先天不足所致，与肝脾肾三脏及瘀血关系密切。

2.4 药物关联规则分析：采用TCMIPS v 2.5中“数据分析”板块的组方规律功能，设置支持个数为54，置信度为0.95，分析药物之间的关联性。获得18个药对组合和10个核心组合，共包含7味中药，分别是金钱草、海金沙、鸡内金、黄芪、杜仲、威灵仙、牛膝、泽泻和茯苓，见表5～6。选择中医传承辅助平台的“网络展示”功能，得到药物组合之间一种网络可视化关系，见图2。

2 结果

2.1 证型分布：对108份门诊处方证型进行分类，其中肝郁脾虚证82例（75.92%）、脾肾两虚证12例（11.11%）、肝肾亏虚证11例（10.19%）、瘀血阻络证3例（2.78%）。见图1。

2.2 药物频次统计：采用TCMIPSv2.5中“数据分析”板块的药物频次统计功能，对所纳入108张处方进行分析，结果如下。共涉及143味中药，根据药物使用频次进行排序，频次大于30的药物共15味，其中频次较高依次是珍珠母、玫瑰花、茯苓、白芍、炒白术、当归、柴胡、僵蚕等。见表1。

由此可以看到，文章中对于语义含义和语用含义的理解冲突加深了文章的内涵，丰富了人物的性格特征。对于读者来说，这种语言上的冲突增强了文章的可读性，给读者带来更加深刻的阅读体验。而从语言学的角度上来讲，《傲慢与偏见》中的语言冲突则是研究语义学和语用学意义相关的有效真实的语料，对于文章中的语言特色和文章所著时期的交际风格的研究与深入的理论发展都有着重要的作用。

1.4.4 数据分析：将数据规范录入后，在系统“统计报表”模块中“方剂统计”对症候及中药四气五味归经进行统计，运用“数据分析”模块选择“方剂分析”对方剂进行深度挖掘分析，主要包括药物频次统计、关联规则分析和复杂层次聚类分析。

2.5 熵聚类分析：采用TCMIPSv2.5中“数据分析”板块的新方分析功能，设置相关度为8，惩罚度为2，进行药物聚类分析，得到4837对有关联度的药对，关联系数＞0.03的药对共47对，排除含有甘草的药对。在复杂系统熵聚类的基础上，演化出3味及以上的核心药物组合20条，见表7，将核心组合进一步聚类得到10个新方组合，见表8。选择中医传承辅助平台的“网络展示”功能，得到药物组合之间一种网络可视化关系，见图3。

3 讨论

4.2 品种选择 临沭地瓜种植主要以鲜食品种为主，种植面积最大的品种为苏薯8号(俗称小花叶)；其他品种有来福一号、红香蕉、小黄瓤、济薯26、烟薯25等。

在进行了橡胶试样与润滑油相容性浸泡试验之后，为得到与不同润滑剂浸泡之后的密封圈在实际工作中的摩擦及密封性能，需要进行气缸O型圈摩擦及密封性能试验。试验内容包括构建气缸自动试验系统，将浸泡后的橡胶密封圈装配入相对应的气缸中进行往复运行，测量气缸的摩擦力和泄漏量，将测量数据与未经过相容性试验的O型圈相对比，分析不同润滑油对于气缸O型圈的摩擦及密封性能的影响，为日后气缸的橡胶密封材料以及润滑剂的选择与改善提供参考数据。

2.3 药物性味、归经统计：对所纳入处方的药物性味和归经进行分析，其中四气以温、寒、平中药使用频次较多，见表2；五味以甘、苦、辛味的中药使用频次较多，见表3。归经多为入肝、脾、心三经的药物，其次是肺、胃、肾三经的药物，见表4。

3.1 闫小宁治疗黄褐斑思想探究：闫教授认为，黄褐斑病机虽然复杂，但总的病机为本虚标实，“郁、瘀、虚”始终贯穿整个黄褐斑发病的始终。《医宗金鉴·外科心法要诀》曰：“黧黑，面尘，此由忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞而生于面上，妇女多有之”。肝藏血，主疏泄，藏血不足，疏泄太过或不及，平衡失调，气机郁结，血行瘀滞；久郁化热化火，灼伤阴血，血行不畅，故《难经·二十四难》有：“脉不通，则血不流，血不流，则色泽去，故面黑而黧，此血先死”一说；《外科正宗》云：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽”，肾藏精，精血亏损，失于滋养，虚热内生，灼伤阴精，精血不足，虚热内蒸。因而总结出“治肝为先、虚实为纲、滋肾固本”的基本理念，在治疗上强调“肝为中心，兼调脾肾”，重视后期“活血不如补肾”理念的运用。这与本研究中黄褐斑证型分类是相一致的，分别为肝郁脾虚证、脾肾两虚证、肝肾亏虚证、瘀血阻络证，治疗应当从疏肝解郁、补虚化瘀入手。

3.2 处方用药探讨

3.2.1 药物应用频次：本研究中出现频次≥30 的中药有15味，前8味分别是珍珠母、玫瑰花、茯苓、白芍、炒白术、当归、柴胡、僵蚕。珍珠母清肝平肝、镇惊安神,是来源于蚌科动物三角帆蚌、褶纹冠蚌或珍珠贝科动物马氏珍珠贝的贝壳类药材

。有研究表明，马氏珍珠母贝提取液体外可抑制丙二醛的生成,具有清除活性氧的能力和提高体内抗活性氧酶活性的作用

，同时能够治疗精神类疾病

。玫瑰花疏肝解郁、活血止痛，其多酚类物质具有较强的抗氧化活性能力

。茯苓健脾宁心，能与多种药物配伍，被称为“四时神药”

，对酪氨酸酶均有不同程度的抑制作用

；其微量元素Zn可有效抑制Cu与酶结合，防治色斑

。白芍养血敛阴，柔肝止痛，平抑肝阳，主要成分TGP具有良好的抗氧化活性及抗抑郁效果

。炒白术健脾益气，燥湿利尿，现代药理研究发现白术多糖硒化修饰后具有显著增强免疫、抗氧化的作用

。当归补血活血，《本草正》曰：“当归……亦血中之圣药也”。临床研究表明当归与黄芪配伍时可有效达到抗氧化应激的作用

，而通过改善氧化应激又能发挥抗血管生成作用

。柴胡擅疏肝解郁，其不同部位均具有不同程度的抗氧化能力

。僵蚕祛风化痰、通络散结，僵蚕胃蛋白酶提取液中的寡肽是其主要抗凝活性成分

。

3.2.2 药物归经分析：用药归经前2位为肝、脾两经，这与证型统计中最多的肝郁脾虚证相符合。闫教授认为黄褐斑的发病虽有多种原因，但肝气郁结为其基本病机，也是疾病发生发展的关键。《读医随笔》所言“肝者,贯阴阳,统血气,握升降之枢”。黄褐斑多发于女性，易受情志影响致使体内气机失调，肝失条达，疏泄太过或不及，气机郁结，则血行不畅，瘀滞发斑；或郁久化热，灼伤阴血，血行不畅，导致颜面肌肤失养而发斑。故治宜疏肝理气，应用最多的便为肝经药物。然“见肝之病，知当传脾，当先实脾”。肝的疏泄功能还表现在对脾胃的运化上。生理情况下，肝的疏泄能够协助脾气的升清和运化，脾气通畅，也有助于肝气条达。若情志不遂，肝失疏泄，气机不畅，则肝气乘克脾土，致脾失健运，气血不能上行于头面部，发为面尘。因此，闫教授治疗黄褐斑多从肝脾入手。

3.2.3 组方规律、核心药物组合及新方分析：在组方规律关联规则分析中治疗黄褐斑的药物组合前2位是“茯苓，玫瑰花、珍珠母”“白芍、玫瑰花、珍珠母”。玫瑰花疏肝解郁、活血化瘀，珍珠母平肝潜阳、重镇安神以养颜，与茯苓配伍，活血逐瘀，养血柔肝，三者相互作用，活血而不伤血，养血而不留邪，共奏疏肝安神、养血活血之效。白芍养血敛阴柔肝、泻肝缓急、和血固藏肝血，与玫瑰花、珍珠母相伍，一疏一敛，疏之肝郁，敛之养阴，相互为用，则疏肝而不伤阴血，敛肝而不郁滞气机。基于复杂系统熵聚类方法提取得到10个闫小宁教授治疗黄褐斑的核心药物组合，以疏肝、健脾、益肾功效为主，符合闫教授治疗黄褐斑注重疏肝解郁，佐以健脾益气、补肾祛瘀的治疗方向。在此基础上进一步经无监督的熵层次聚类分析，演化出潜在新处方10首，每张处方代表的治疗方向都与闫教授的治疗理念相符。如方1，木香健脾行气，党参补血健脾，黄芪健脾补中，郁金行气解郁活血，四药合用补而不滞，去实而不伤正；如方6酒萸肉、枸杞子滋补肝肾，山药补脾益肾，巴戟天补肾助阳，肾虚为黄褐斑发病之根本，本方意在补虚以固先天之本。

本研究基于中医传承辅助系统平台分析闫小宁教授用药规律，可以看出中药治疗黄褐斑应以辨证论治为基础，从病症的特点出发，立足病因病机，发现内在规律，以指导用药。但由于病例数量有限，结论尚具有局限性，还需多层次开展进一步的挖掘分析。

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