自体脂肪移植隆乳后非结核分枝杆菌感染的救治策略

随着社会发展及生活水平的提高，人们对自身形体美的要求也逐渐提高，因先天性小乳症，哺乳后乳房变小，形态不佳等要求隆乳的就医者越来越多

。自体脂肪移植隆乳术在满足就医者的乳房变丰满需求的同时，有效去除多余脂肪，进一步塑造形体美，近年来广受欢迎。但也存在一些并发症，包括感染、结节、脂肪坏死、外形不佳等，其中较为棘手的并发症为术后感染，尤其是NTM感染。NTM是一种广泛存在于自然界的条件致病菌，近十年由此引起的皮肤软组织感染有增加趋势

。2018年4月-2020年12月，笔者科室共收治10例自体脂肪移植隆乳术后NTM感染患者，经彻底清创联合规律抗生素治疗，根治NTM的同时保持了乳房外观，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：2018年4月-2020年12月，笔者科室收治因自体脂肪移植隆乳术后NTM感染的患者10例，其中脓肿型分枝杆菌5例，龟分枝杆菌脓肿亚种4例，马赛分枝杆菌1例；年龄（29.50±7.07）岁，均为女性；均有在非正规美容机构行自体脂肪移植隆乳手术史，于隆乳术后15～70 d出现皮肤的红肿疼痛，皮温稍高；5例在外院多次清创加抗生素治疗，5例仅口服抗生素并未清创治疗；4例患者焦虑、抑郁，行心理干预治疗。患者分泌物标本送首都医科大学北京胸科医院鉴定为非结核分枝杆菌感染。

1.2 临床表现：5例入院时主要表现为患侧部位红肿，皮温高，伴有疼痛，皮下可扪及硬结，局部可触及波动感或者皮肤破溃有脓性分泌物流出（见图1A）；1例患者伴有高热、贫血、疼痛过敏；4例患者在外院处理后残余窦道，可见脓性分泌物或稀薄液体或者肉芽组织存在（见图1B）。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备：患者入院后停用不规律应用的抗生素，监测血常规、C反应蛋白、降钙素原等感染指标；PPD试验；双侧乳房超声及磁共振检查确定腔隙范围及感染浸润的深度并做体表标记。

NTM感染的10例患者中，5例为脓肿型分枝杆菌，4例为龟分枝杆菌脓肿亚种，1例为马赛分枝杆菌，住院时间为26～150 d，6～9个月院外继续规律用药，所有患者全部治愈，组织无严重缺损，保持了正常乳房外观，仅遗留轻微瘢痕。2例患者出院后1年再次出现乳房脓肿，但是再次清创并未培养出非结核分枝杆菌，考虑脂肪移植后脂肪细胞成活差，出现脂肪坏死所致，清创处理后伤口愈合无再复发；1例患者因多种药物过敏，用药不规律，病情反复，调整方案后恢复正常，完成治疗。随访1～2年，病灶无复发，10例患者均未出现严重肝功能损伤、视神经症状、胃肠道症状及神经系统障碍等毒副作用。

为找出廊道内部的动应力反应规律，根据廊道结构受力特点，在左岸选取了三个典型剖面(见图9(a))进行分析，动静叠加后应力分布情况如图9所示。

某女，26岁，因“左侧乳房感染1个月余”入院。患者入院前3个月于美容机构行“双侧乳房脂肪填充，双大腿供脂术”，术后2个月余乳房开始出现硬块并红肿疼痛，直径约2 cm，遂于该美容机构穿刺负压引流，术后硬块范围逐渐变大，疼痛减轻，25 d后左侧乳房疼痛加强，并出现硬结破溃，脓性分泌物排出，于其他美容医院在静脉麻醉下行穿刺，并取出填充的脂肪，负压引流持续应用3 d，期间弹力衣压迫，连续输抗生素治疗7 d，具体不详，7 d后发现左侧乳房部分皮肤坏死。入笔者医院时左侧乳房触诊较硬，散在包块，部分包块软化，内侧可见红肿，触痛明显，皮肤呈紫红色，范围约10 cm×5 cm，部分皮肤菲薄接近破溃，内侧可见直径1.5 cm皮肤坏死，创口无明显分泌物（见图2）。

1.4 观察指标：记录创面愈合时间（愈合标准为创腔封闭、脓肿不复发）及感染有无复发情况；评价双侧乳房外形及患者满意度；监测血常规及肝、肾功能。

2 结果

- 3[cψψ9/mb+ cψ∓φ(ψ9∓1)/ma]ψ- 3{(cψψ- sψψ92)/mb+ [cψ∓φψ- sψ∓φ(ψ9∓1)2]/ma}ψ- (cψψ- 3sψψ9ψ- cψψ93)ψ9/mb-[cψ∓φψ- 3sψ∓φ(ψ9∓1)ψ- cψ∓φ (ψ9∓1)3](ψ9∓1)/ma=

3 典型病例

1.3.3 药物治疗：①抗生素。第1个月用药为静脉硫酸阿米卡星注射液、盐酸莫西沙星氯化钠注射液（过敏者改为盐酸左氧氟沙星注射液）、注射用头孢西丁钠（头孢类过敏者改为注射用亚胺培南西司他丁钠），口服阿奇霉素分散片；第2个月为静脉硫酸阿米卡星注射液，口服盐酸莫西沙星片、阿奇霉素分散片。第3～6个月，给予口服盐酸莫西沙星片、阿奇霉素分散片。其中1例患者用药接近1个月时出现高热，停用注射用头孢西丁钠后，高热症状缓解；②其他。口服百令胶囊保护肾功能；监测肝功能，如出现肝功能损伤，给予保肝治疗；检测白细胞水平，如白细胞水平低于正常范围，予以对症治疗，如果白细胞过低，需要暂停抗NTM药物；术后给予患者抑制瘢痕药物治疗。

4.1 非结核分枝杆菌：NTM是指除麻风分枝杆菌、结核杆菌复合群以外的分枝杆菌，广泛存在于自然环境中，是一种条件致病菌，以肺部感染为多见

。根据细菌学分类原则，NTM分为缓慢生长分枝杆菌和快速生长分枝杆菌。通常引起皮肤软组织感染的NTM为快速生长型，包括脓肿分枝杆菌、偶然分枝杆菌、龟分枝杆菌等，是越来越多被鉴定出的皮肤感染病原体，特别是与整形和美容手术相关的皮肤感染

。快速生长NTM病变最易侵犯真皮和皮下组织，其次为深层肌肉组织，局部引流区域淋巴结也可受累

，病变早期为急性炎性反应和渗出，随后可见硬结、脓肿和窦道形成。常见的病理改变包括渗出、增生和坏死性病变，新旧病灶常在同一病例交替存在，表现为肉芽肿性病变和非特异性慢性化脓性炎症。皮肤NTM感染的诊断需要对皮肤病变进行组织活检，以评估是否存在抗酸杆菌，并对分泌物进行培养。但多数NTM体外培养生长缓慢（一般为6～8周，快速生长型为7 d），鉴定步骤繁琐，从标本取材至得到培养鉴定及药物敏感试验结果平均2.3个月，患者通常需等待2个月方能确诊，往往延误治疗，且生化反应鉴定跟不上近年NTM分型的发展，故传统方法的病原检出率及鉴定准确率不高。分子生物学技术如16S rRNA基因测序，PCR分析，高效液相色谱法可提高组织标本中分枝杆菌病原体鉴定能力。当自体脂肪移植隆乳患者局部皮肤红肿、疼痛、皮温增高、伴有黄白色或乳白色干酪样分泌物、局部可触及硬结等表现，应高度怀疑NTM感染，及时将分泌物送检，以免延误治疗。

入院后查血常规，白细胞7.0×10

/L、中性粒细胞百分比为62.3%、血沉22 mm/h、球蛋白19.9 g/L。行双乳磁共振检查，左侧乳腺肿胀，其内信号不均匀，呈不均匀片状稍长、长T1及长T2信号，边界不清楚，DWI局部呈高信号，皮肤肿胀，内侧明显，皮下见不规则长T2信号，右侧乳腺腺体信号如常，乳腺内未见异常信号，左侧腋窝见多发结节状稍长T2信号，左乳腺异常信号，考虑感染性病变，内部脓肿形成（见图3）。

1.3.2 手术操作：依据术前超声及磁共振成像定位标记，尽量隐蔽切口，如腋下、乳房下皱襞；乳房表面皮肤接近破溃者，在波动最明显处放射状切开；已在外院行切开治疗者，从原切口处探查。彻底去除坏死组织及肉芽组织、伪膜组织，保留间生态组织，大量的银离子伤口敷料及0.9%氯化钠注射液冲洗创腔，部分创腔较大的伤口冲洗枪冲洗。伤口清洁后，检查无明显活动性出血，各创腔内充分填塞负压封闭引流（Vacuum sealing drainage，VSD）负压材料，无菌贴膜封闭后持续负压吸引，冲洗管内给予0.9%氯化钠溶液进行冲洗，或者根据患者伤口情况给予患者银离子抗菌溶液冲洗，间隔5～7 d清创1次，经过3～6次清创，创腔清洁，肉芽组织新鲜，伤口逐渐封闭，腔内放置负压引流管，负压外用，加压，2～4 d后引流逐渐变少，拔除引流管后弹力套加压，按期拆线。分泌物分别送笔者医院和首都医科大学北京胸科医院做病理检查及结核杆菌培养与鉴定、抗酸染色涂片。术后给予患者抑制瘢痕药物及微等离子射频治疗，以减轻切口处瘢痕。

完善相关术前检查，在全身麻醉下选择皮肤坏死处及乳房下皱襞切口，内镜下可见多间隙内感染，用刮匙及负压吸引刮除分泌物及坏死组织，确保不残留，创腔内分泌物送非结核分枝杆菌培养检查及病理检查包括分子病理。创腔用银离子冲洗液冲洗，冲洗枪3 000 ml生理盐水冲洗，冲洗完毕后负压海绵置于创腔，密封完好后持续负压吸引。术后每天给予0.9%氯化钠注射液250 ml经冲洗管冲洗2次。病理结果显示为龟脓肿分枝杆菌。根据分泌物培养及病理结果给予抗生素联合治疗：第1个月用注射用头孢西丁钠每天2次，每次4 g；盐酸莫西沙星氯化钠注射液每天1次，每次0.4 g；硫酸阿米卡星注射液每周3次，每次0.6 g；阿奇霉素肠溶片每天1次，每次0.25 g。第2个月口服盐酸莫西沙星片0.4 g，硫酸阿米卡星注射液每周3次，每次0.6 g；阿奇霉素肠溶片每天1次，每次0.25 g。第3～6个月口服盐酸莫西沙星片0.4 g，阿奇霉素肠溶片每天1次，每次0.25 g，间断给予患者百令胶囊2 g，每天3次保肾保胃等治疗。该患者住院38 d，经历6次手术清创、抗生素规律治疗，伤口愈合后随访1年无复发。接受微等离子射频治疗2次后，伤口处遗留轻微瘢痕，外观满意，无明显变形，患者治愈后正面观见图4，左乳形态较右侧无差异，瘢痕不明显。

由上文可知，缺乏财务管理的风险意识，导致了企业的管理出现了严重问题，因此，强化提升企业财务管理意识也是企业发展必不可少的部分，信息化的社会，网络传播速度飞快，各种资源都能相互借鉴，然而，财会管理因其对每个企业都具有针对性的特点，以及人才的稀缺，造成很多企业对财务管理并不重视，但是，企业的发展离不开财务，管理者要加强对其重视程度，依据财会报告妥善的对企业进行规划，将财会管理渗透到整个企业中，确保当前财务情况能够适应企业今后的发展，用财务管理来对其他管理方面进行监督，并形成相互促进的局面，使得企业的经济发展水平稳步提升。

4 讨论

1.3.1 测产。辣椒于7月20日移栽，9月20日第一次采收，12月5日最后一次采收。全生育期内共采收 5次，每次采收按小区计实产。

In fact,during this period,the rise of such European countries as the Netherlands and Britain,and their gradual development into modern capitalist powers all benefited from the practice of mercantilism to some extent.

4.2 自体脂肪移植隆乳术：该手术方式目前还没有标准化，手术效果与操作医生的专业技能相关

。自体脂肪组织作为常用的自体软组织填充材料，无免疫原性，生物相容性好

。此外，自体脂肪颗粒用于隆乳术，在改善乳房外观的同时，可有效去除大腿或腹部多余脂肪，是体形雕塑最理想的途径之一

。目前的研究结果显示，该手术具有良好的长期安全性

。相较于其他隆乳方式，自体脂肪移植隆乳术具有微创、安全等优势，但有一些非正规整形美容机构在脂肪抽取及移植过程欠规范，包括注射针管或针头污染、药物污染、空气或环境污染、注射时未遵循无菌操作原则等，导致病原菌被注入体内，产生相关并发症

。本研究中10例患者均存在“美容院”隆乳史，由此产生的感染并发症对她们的生活和心理产生了严重影响。

4.3 药物治疗：由于NTM表面高疏水性和细胞壁通透屏障导致其对于大多数抗生素存在不同程度耐药。抗菌素的敏感性取决于不同菌种，因此NTM所致感染往往不易治疗，治疗周期长且易反复

。偶然分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和龟分枝杆菌对所有抗结核药物均有耐药性。脓肿分枝杆菌复合体的成员往往对大环内酯类、阿米卡星、头孢西丁、亚胺培南敏感。目前，阿奇霉素是治疗脓肿分枝杆菌感染的首选药物；偶然分枝杆菌对大环内酯类、阿米卡星、强力霉素、氟喹诺酮类和甲氧苄啶-磺胺甲恶唑敏感；龟分枝杆菌通常对大环内酯类、头孢西丁、氟喹诺酮类和妥布霉素敏感

。治疗指南建议对分枝杆菌分离株进行药敏试验，目的是优化特异性抗菌药物组合的选择，因为特定抗菌素的最低抑菌浓度与抗菌素治疗分枝杆菌的体内反应相关，建议快速生长型分枝杆菌选择性检测不同类别的抗菌药物的敏感性

。本研究中患者用药方案经首都医科大学北京胸科医院会诊后制定，即联合应用头孢西丁、莫西沙星、阿米卡星、阿奇霉素，随着用药时间延长逐渐减药，用药最短疗程4个月。此外，对于抗生素联合治疗产生的相关并发症，如肝肾功能受损，白细胞降低等，予以对症支持治疗；嘱患者定期复查血常规、肝功能，门诊随访；每月查心电图，及时发现并处理因服用莫西沙星引起的Q-T间期延长等并发症。部分患者因隆乳手术失败，心理落差较大，出现焦虑、抑郁，需及时给予患者神经科会诊，经心理测评后用药治疗。以上提示临床医生在处理类似疾病过程中，除疾病本身外，也需关注患者的心理状态。

4.4 手术治疗：单纯的药物治疗无法彻底清除NTM感染，且病程长，易复发，往往需要配合局部的手术彻底清创治疗。清创治疗可有效去除坏死组织，减少伤口细菌负荷，是皮肤软组织感染常见的治疗手段。乳房NTM感染后手术扩创和充分引流通常是必要的。扩创即在病灶外正常组织包绕病灶作切口，包括窦道、瘘管、肉芽、硬结及瘢痕组织，行整块切除。若对乳房感染非结核分枝杆菌的患者行如此扩创治疗，必然导致乳房正常组织的缺损，形态改变，处理不当将对患者是终身的伤害，虽然病情可得到一定控制，但对患者形体的损伤将难以恢复，造成患者难以接受的后果，本次采取内镜引导下清创探查，避免组织的大量缺损

。充分引流即采取持续密闭式负压吸引的方法使创口保持开放并且无菌状态，避免创口过早闭合、脓液积聚、引流窦管形成等。本组病例中，所有患者均选择全身麻醉，避免针道种植感染，在清创时要做到彻底，微小切口，尽量减少对正常组织的损伤，术后持续的冲洗。

综上所述，早期诊断、足量联合应用抗生素、及时手术干预、尽可能最小程度破坏乳房组织是该手术的治疗原则。早期诊断，通过合理的治疗措施，可有效地控制病情发展，治愈该病，减少对乳房外形的损害。更重要的是预防NTM感染，关键要抓好医院环境和医疗器械的消毒工作，医生遵守无菌操作原则，拒绝在无消毒条件的环境下行有创操作，拒绝违规的医疗行为；其次，一旦发生感染，就要及时到正规医院治疗，将所取到的标本送至权威机构进行检测，做好NTM菌种鉴定工作，使NTM能及时检出，以提高对NTM感染的处理能力和结果。

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