腹腔镜手术与传统开腹手术对胃肠肿瘤患者临床疗效及血凝状态的影响分析

陆浩

（山东颐养健康集团新汶中心医院，山东 新泰 271233）

胃肠道肿瘤在临床较为常见，包括胃部肿瘤、肠道肿瘤，其中胃部肿瘤早期无明显症状，随着病情发展，出现饱胀感、胃部不适、胃胀、胃痛等，部分患者出现呕血、便血等症状；肠道肿瘤表现为便秘、便血、腹块、腹痛、大便次数增多等，随着病情发展，出现肠梗阻、贫血、消瘦等[1]。临床在治疗胃肠道肿瘤时常采用手术治疗，传统开腹手术创口大，增加并发症发生率。近年来，我国医疗技术不断提升，无痛内镜技术、腹腔镜技术逐渐应用成熟，已经走进各大中小医院、诊所，越来越多的医院采购腹腔镜设备，实施腹腔镜微创手术[2]。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术可减少手术切口，术中出血量明显减少，对预防并发症具有积极意义。大量临床实践表明，胃肠道肿瘤患者采用腹腔镜手术治疗，可有效改善预后效果，治疗效果显著。本文将以我院收治的60例患者为对象进行研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以我院收治的60例胃肠肿瘤患者为对象，采用抽签法随机分组，分为参照组30例、研究组30例，选取时间为2021年1月至2022年1月。参照组，男、女患者各12例、18例；平均年龄（51.56±5.67）岁；胃癌10例，结肠癌8例，食管癌6例，肠癌4例，肠间质瘤1例，胃间质瘤1例。研究组，男、女患者各13例、17例；平均年龄（51.98±4.36）岁；胃癌12例，结肠癌7例，食管癌6例，肠癌4例，胃间质瘤1例。纳入标准：①以《中国胃肠肿瘤外科术后并发症诊断登记规范专家规范专家共识》[3]有关胃肠道肿瘤诊断标准为依据，使用影像学技术确诊疾病。②资料齐全。③肿瘤直径为2 cm以上，具备手术适应证，签署知情同意书。本研究已获得我院伦理委员会的批准。排除标准：①重要脏器功能障碍，处于哺乳期、妊娠期的女性，多发性肿瘤。②药物过敏，有手术禁忌证。③依从性差。参照组、研究组资料比较，P＞0.05。

1.2 方法

参照组实施传统开腹手术：实施全身麻醉操作，在腹部正中作一切口，并逐层切开，对病灶情况探查，了解腹腔情况，实施手术治疗，切除病灶，缝合，术毕。在术后实施抗感染治疗。

研究组实施腹腔镜手术：采用头低足高截石位体位，常规消毒，并实施铺巾。瘤体整块切除，缝合，术毕。在术后实施抗感染治疗。

指导患者保持仰卧位体位，取利多卡因（4%）在咽部实施表面麻醉，鼻导管吸氧，每分钟1～2 L，实施静脉麻醉。在麻醉满意以后，肚脐上穿刺，建立CO2气腹，腹压控制10～15 mm Hg，使用四孔操作法，取腹腔镜置入，对病变位置进行确定，对于食管位置病变，实施碘染色；对于贲门区病变，实施碘、美蓝双重染色；对于直肠或胃病变，实施美蓝或者靛胭脂染色。病灶边缘外约3 mm处，使用氩离子血浆凝固术实施电凝标记，病灶边缘标记点外侧每2 mm实施黏膜下注射肾上腺素、亚甲蓝生理盐水，共2 mL，直到病灶隆起约0.7 cm。结合实际情况建立操作孔，置入手术器械。切除瘤体。缝合切口，术毕，给予抗感染治疗

加强手术过程管理：①术前访视：在术前，做好访视工作。指导患者做好充足的心理准备。②患者在入手术室以后，在医务人员的指导与协助下做好术前准备，通过言语沟通、肢体接触，给予患者鼓励与支持，监测患者的生命体征指标，包括心率、血压、呼吸、脉搏等，积极与手术医师配合，完成手术，辅助患者调整体位，充分显露手术视野，取合适体位垫安置，注意放置支撑物位置，确保局部压力缓解，检查受压部位，在安全以后实施手术治疗。③保温措施：手术前30 min手术室温度调至24～26 ℃，保持手术室温度在25 ℃左右；采用充气型保温毯覆盖患者未消毒区域进行保暖，调节装置温度36～40 ℃。术中使用的消毒液、输注液体、血液、要求规定血液进行加温，冲洗液放置于恒温水箱保持37 ℃恒温。利用体温表测量患者腋下温度3次，分别为插管后、手术开始1 h及术毕，取平均值，根据体温调节充气型保温毯温度。④加强并发症预防管理，患者进行适当被动运动，如肢体远端向近端逐渐靠近，被动按摩患者的腓肠肌、股四头肌。麻醉药物的药效消除以后，医务人员辅助患者有效翻身，2 h翻身1次。患者在意识清醒以后，鼓励患者进行适量主动运动。⑤在术后，使用生理盐水对切口与血迹进行清洁，在生理指标达到平稳以后，患者需返回病房，并接受治疗，与监护仪连接，做好交接工作，内容麻醉方式、生命体征、手术方式、可能存在的并发症等，妥善安排与固定患者，检查导管刻度、位置、局部伤口、全身皮肤等，密切关注患者病情变化。术后需对患者进行导管护送，确保患者的术后导管防脱，用胶带进行固定，将导管放置好，避免牵拉。

1.3 观察指标 详细记录所有患者的切口长度、术中出血量、胃肠道功能恢复时间与住院时间、并发症发生率（发热、切口感染、肠梗阻）。评估患者疼痛程度，在术后1 d、术后3 d分别进行评估，评估量表采用视觉模拟量表（VAS），分数越高，越疼痛。评估凝血功能，在术后6 h、术后24 h进行评估，检验指标包括纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT）。随访所有患者1年，详细记录生存率，并对比分析。

1.4 统计学方法 使用SPSS19.0进行分析，计数资料检验方式是χ2检验，用%表示；计量资料使用t检验，用（）表示，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较手术情况 参照组手术切口长度是（15.17±2.62）cm，术中出血量是（268.94±32.45）mL；研究组手术切口长度是（6.28±1.59）cm，术中出血量是（155.45±14.63）mL。研究组患者切口长度、术中出血量低于参照组（t分别为15.890、17.460，P均＜0.05）。

2.2 比较两组患者恢复情况 参照组肠鸣音恢复时间是（2.17±0.79）d，肛门排便时间是（2.71±0.96）d，住院时间是（11.86±1.68）d；研究组肠鸣音恢复时间是（1.57±0.85）d，肛门排便时间是（1.64±0.82）d，住院时间是（7.91±1.75）d。研究组患者肠鸣音恢复时间、肛门排便时间与住院时间短于参照组，P＜0.05（t分别为2.830、4.620、8.920，P均＜0.05）。

2.3 并发症发生率比较 参照组并发症发生率是6例（20.00%），其中发热2例（6.67%），肠梗阻1例（3.33%），切口感染3例（10.00%）；研究组并发症发生率是1例（3.33%），其中发热1例（3.33%），肠梗阻0例，切口感染0例。研究组并发症发生率低于参照组（χ2=4.040，P＜0.05）。

2.4 两组患者凝血功能比较 研究组患者术后6 h、术后24 h的TT为（16.16±1.32）s、（18.74±0.33）s；FIB为（3.98±0.46）g/L、（2.07±0.78）g/L，均优于参照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者凝血功能比较（）

表1 两组患者凝血功能比较（）

2.5 两组患者疼痛程度比较 统计结果显示，研究组术后1 d、术后3 d疼痛评分优于参照组，P＜0.05。见表2。

表2 两组患者疼痛程度比较（）

表2 两组患者疼痛程度比较（）

2.6 两组患者生存率比较 两组患者生存率比较，参照组1年生存人数26例，占比86.67%；研究组1年生存人数27例，占比90.00%，差异无显著性（P＞0.05）。

3 讨论

3.1 胃肠道肿瘤概述 胃肠道肿瘤的种类非常多，因其病发的部位不同，所以其疾病的名称也不一样。比如在食管有食管平滑肌瘤、食管间质瘤、食管癌、食管囊肿等；胃内包括胃癌、胃淋巴瘤、胃间质瘤等；肠内包括间质瘤、肠癌、结肠癌等。近年来，人们的工作压力、生活习惯发生变化，胃肠道肿瘤患者数量逐渐增多，严重危害其身体健康，降低生活质量[4]。本次研究中，选取胃肠道肿瘤患者包括胃癌、结肠癌、胃肠间质瘤。胃癌是第二大癌症，仅次于肺癌。胃癌通常发生在胃壁膜，很快会在身体其他器官扩散，大多数胃癌患者年龄都在50岁以上，男性患胃癌的概率是女性的2倍。胃癌主要症状有上腹部疼痛、食欲缺乏、体质量减轻、胃部肿胀、呕吐、胃出血及呕血、贫血，其危险因素较多，如长期受螺旋杆菌的影响引起的慢性胃炎，胃壁膜感染。

结肠癌是发生在结肠的癌症，属于胃肠道恶性肿瘤中较常见的一种类型，大多发生在41～51岁。近年来结肠癌的发病率在我国有明显上升的趋势，大概有一半的结肠癌来自于结肠腺瘤的癌变，在病理检查过程中常常可以见到增生，以及腺瘤和癌变各个阶段的影像。结肠癌的病因目前还不是很明确，通常认为是多种高危因素共同作用的结果，包括饮食中过多的摄入脂肪和蛋白、缺乏新鲜蔬菜和纤维素类的食品，以及缺乏适度运动，则会增加患有结肠癌的机会，而遗传易感性在很多结肠癌的发病当中也具有重要地位[5]。

胃肠间质瘤可在任何年龄段发病，主要为40～60岁人群，且男性更多，临床表现不具有特异性，主要表现为消化道出血、上腹部胀痛和隐痛、食欲减退等。胃肠道间质瘤是起源于胃肠道间叶组织较为常见的肿瘤，可从良性到恶性转变；病灶较小无临床表现、多数人群在体检时发现；肿瘤病变，可以导致胃肠道压迫、梗阻然后转移并发症发生。胃肠间质瘤，多发于胃部，会出现局部腹膜和肝脏的转移。胃肠间质瘤病理特点如下所示[6]：胃肠间质瘤以分化潜在间质纤维细胞为起源，病理主要有胃肠道多形性细胞、上皮样细胞、肌层梭形细胞。使用免疫化特点与电镜实施分类，胃肠间质瘤包含以下几种：①平滑肌分化肿瘤。②自主分化或神经分化肿瘤。③平滑肌与自主神经双向分化肿瘤。④特殊分化肿瘤。其中平滑肌分化肿瘤、自主分化或神经分化肿瘤发病率较高，约为70%。胃肠道间质瘤在诊断良性与恶性时，可根据肿瘤直径、分裂像等开展，其中良性肿瘤的最大直径为5 cm，恶性肿瘤患者若分裂像为5个/50 HPF时，肿瘤直径为5 cm以上。

3.2 腹腔镜手术治疗胃肠道肿瘤

3.2.1 腹腔镜手术概述 胃肠肿瘤患者常用治疗方式为根治术，可缓解症状，然而，传统开腹手术需要大范围游离，将腹内组织切除，产生严重创伤，极易引起急性期蛋白与发热等应激反应，引起多种并发症，对术后康复十分不利[7]。腹腔镜手术是通过小切口将器械置入腹腔，通过电视屏幕对腹腔内疾病进行检查、诊断和治疗的一种新的外科技术。腹腔镜手术中，通常采用自动充气系统，维持的腹压在12～15 mm Hg的安全范围内。为了保持手术区域的视野清晰，要及时吸净血液和冲洗术野，常用电动冲洗吸引器，冲洗吸引泵通过5 mm的穿刺器套管进入腹腔，在腹腔外经两条胶管分别连接于灌洗及吸引装置。还可用于分离组织、吸气及注药等。

3.2.2 腹腔镜手术可改善手术效果，缓解术后疼痛 腹腔镜手术坚持微创的理念，使用腹腔镜引导，观察病灶，并确定病灶实际情况，有效清除病灶，同时，此技术操作简单、创伤小，有助于预防并发症[8]。腹腔镜手术优点如下：①无须开腹，术后疼痛较轻，手术后伤口出血、感染和裂开发生率低。②腹腔镜手术后患者胃肠功能恢复快。③住院时间明显缩短。④腹腔镜手术后腹部美容效果良好。⑤腹腔镜手术通过电子摄像系统，将整个手术过程显示在电视屏幕上，手术医师都可以看到，可随时讨论病情和手术方式。大量临床实践表明，胃肠肿瘤患者实施腹腔镜手术治疗，有助于减少术中创伤，降低术后并发症，治疗效果显著[9]。本次研究结果可见，研究组患者切口长度、术中出血量低于参照组，P＜0.05。研究组术后1 d、术后3 d的疼痛评分均低于参照组，差异P＜0.05。对比并发症发生率，研究组更低，P＜0.05。Lin等[10]选取胃肠肿瘤患者进行研究，采用对比试验法，分别采用开腹手术治疗、腹腔镜手术治疗，研究结果可见，腹腔镜手术治疗组患者的术中出血量、并发症发生率均更优，与本次研究结果保持一致。另外，研究结果可见，研究组患者胃肠道功能恢复时间、住院时间低于参照组，P＜0.05。腹腔镜手术操作简单，创伤小，有助于改善肠道功能，表现为肛门排气时间缩短、开始进食时间缩短，促进恢复，缩短治疗时间[11]。

3.2.3 腹腔镜手术可改善血凝状态 腹腔镜手术伴随多种并发症，如下肢深静脉血栓、热损伤、皮下气肿等，其中，深静脉血栓形成为致死并发症，威胁患者生命安全。研究数据表明，腹腔镜胆囊切除术患者下肢深静脉血栓发生率为0.3%～0.68%，无症状下肢深静脉血栓发生率约为55.12%。Yang等[11]提出，腹腔镜手术患者在术后静脉血呈高凝状态。有学者则表示，结直肠癌患者采用传统开腹手术治疗后，深静脉血栓发生率高于腹腔镜手术治疗患者。本次研究结果可见，研究组患者术后6 h、术后24 h的TT为（16.16±1.32）s、（18.74±0.33）s；FIB为（3.98±0.46）g/L、（2.07±0.78）g/L，均优于参照组，差异有统计学意义。凝血功能指标包括TT、PT、APTT、FIB，其中TT表示反应纤维蛋白原向纤维蛋白转变的时间，正常水平为14～18 s；PT表示外源性凝血系统转光，缩短则表示血液高宁状态，延长表示先天性凝血因子缺乏，正常水平为12～16 s；APTT表示内源性凝血系统状况，可将凝血因子活性、促凝物质在血液中进入情况反应出来，正常水平为24～40 s；Fib正常水平为2～4 g/L[12]。由此可见，腹腔镜手术可有效改善患者凝血功能，预防深静脉血栓形成。

综上所述，胃肠肿瘤患者采用腹腔镜手术治疗，术中创伤小，可缓解术后疼痛，有助于胃肠功能恢复，加速康复，改善血凝状态，预防并发症，安全性高，治疗效果显著。