温经活血方足浴治疗糖尿病下肢周围神经病变的疗效观察

王雪凤 赵云 宋云萍 赵文璐

1同济大学附属东方医院胶州医院国际医学部，青岛 266300；2胶州市胶东街道办事处中心卫生院，青岛 266300

近年来，糖尿病患者患病率仍然很高，我国糖尿病患者达1亿多人，其中不包括未确诊的糖尿病患者，该病容易引起多种并发症，糖尿病周围神经病变是糖尿病常见的慢性并发症之一，症状出现得比糖尿病视网膜病变和肾脏变更早。严重的糖尿病周围神经病变可引起下肢溃疡、坏疽，甚至截肢，这是糖尿病致残、致死的主要原因。如糖尿病下肢神经病变，该疾病往往累及感觉、运动等神经而导致其功能发生障碍，严重地影响了患者的身心健康和生活质量［1-3］。根据国内数据，至少有30%的糖尿病患者会出现不同程度的周围神经病变［4］。同济大学附属东方医院胶州医院于2019年初进行技术论证后即开始实施研究，目前已经积累参研病例近172例。西医治疗能有效控制血糖，改善下肢微循环，提高患者的生存质量，延长寿命，但对于严重的下肢病变西药治疗有时不尽人意，达不到预期效果，不良反应多、依从性差，将会影响临床疗效［5］。于是中医治疗便提上了日程，但中药价格昂贵，患者很难坚持长期服用，此时便出现了局部用药：足浴疗法，如清代徐大椿所提“汤药不足尽病，用膏药贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经活络，或提而出之，或攻而散之，较服药尤为有力”。膏药尚有此作用，何况足浴，且足浴治疗相对经济适用，药力配合水的热力，温经活血通络，疏通经络，皮肤得到营养滋润，最终达到快速消除肢体麻木以及疼痛的目的，有利于病情的快速缓解，提高生存质量，且患者依从性高，透皮吸收，组方简单，用法直接方便，临床效果较好，得到患者的高度评价，值得宣传推广，报道如下。

资料与方法

1、临床资料

筛选2019年4月至2021年10月同济大学附属东方医院胶州医院收治的172例糖尿病下肢周围神经病变病例，随机分为两组，每组86例。其中，治疗组：男46例，女40例；年 龄38～78（57.4±2.8）岁；糖 尿 病 的 病 程 为4～14（7.9±1.2）年；对 照 组：男44例，女42例，年 龄36～79（56.9±2.9）岁；糖尿病的病程为3～15（8.2±0.9）年。本研究经同济大学附属东方医院胶州医院医学伦理委员会审核通过，取得了每个患者签署的知情同意书。

诊断标准：2型糖尿病诊断参照1999年世界卫生组织推荐的糖尿病诊断标准，糖尿病周围神经病变（DPN）诊断标准参照《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》。DPN中医的诊断标准参照《糖尿病中医防治指南》（中华中医药学会2007年制定）：①症状出现在消渴病时，或者发病后，诸如肢体疼痛、麻木、发凉等；②无皮肤损伤，无溃疡；③中医证候为寒凝血瘀型，肢体麻木，四肢疼痛发凉，得温痛减，下肢为重，入夜更甚，或疲倦乏力，畏寒肢冷，腰膝乏力，舌淡暗或有瘀斑，苔白滑，脉沉紧。纳入标准：①年龄＞18岁，性别不限；②诊断为DPN；③中医辨证为寒凝血瘀证；④自愿接受治疗并签署知情同意书。排除标准：①1型糖尿病患者；②颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）及脑血管病引起的肢体感觉障碍，严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等引起的肢体感觉障碍；③合并严重基础疾病，如恶性肿瘤、肝肾功能不全、严重四肢皮损、严重的心脑血管系统疾病、精神及认知功能障碍等，以及其他经研究者评估影响疗效观察的疾病；④备孕、妊娠以及哺乳期妇女；⑤正在参与其他临床研究者。两组患者在年龄、性别、病程等方面的一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

2、方法

首先明确糖尿病神经病变的诊断，可以通过患者自身感觉及肌电图检测神经传导情况以明确诊断。采用多伦多临床评分系统（Toronto Clinical Scoring System，TCSS），然后治疗28 d。对照组：在常规糖尿病治疗药物基础之上，口服甲钴胺片（江西青峰药业有限公司，国药准字H20051440）0.5 mg tid，每日20：00温水足浴20 min，温水浸没至髌骨下缘10 cm处，温度设定为38～42℃。每日1次，疗程28 d。治疗组：在对照组基础上，每日足浴方（川椒、桂枝、红花、鸡血藤、怀牛膝、独活、威灵仙），伴有剧烈疼痛者加用全蝎、土鳖虫，伴有皮肤发凉者加用附子。以上7味中药，60℃烘干，取川椒、桂枝、红花、鸡血藤、怀牛膝、独活、威灵仙碎成细粉末，混匀，第1次1 h，第2次0.5 h，上称分装，每包83 g。将中药研粉后入纱布包，开水浸泡后，温度设定为38～42℃。每日1次，疗程28 d。泡足水：一般采用自来水；足浴容器：选择木质盆为足浴容器；足浴容器高度：应超过20 cm，并注意水深要超过踝关节；宽度：要能够容纳双足为最低标准；足浴的温度：糖尿病患者以38℃为宜；足浴的时间：每次20 min。注意事项：先用开水冲洗药包，然后加水至需要温度，浴足过程中如果药液冷却，应加热后再用。注意足浴前应排尽大小便，饭前、餐后30 min不可以进行足浴［15］。

3、观察指标

3.1、总有效率 显效：肢体麻木疼痛、感觉障碍等中医症状基本消失；有效：肢体麻木疼痛、感觉障碍等中医症状改善；无效：上述中医临床症状无明显变化甚至严重［6-7］。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。具体症状：肢体麻木如蚁行感、肢体酸胀疼痛、口干舌燥、五心烦热、失眠多梦、肌肤甲错、腰膝酸软；轻度：肢体末端发麻、肢端偶有酸痛、轻微口干、手足心发热、每日睡眠4～5 h、手足皮肤粗糙不起鳞屑、腰膝酸软疼痛；中度：持续麻木仅限手足，肢端持续疼痛，口干咽燥，手足欲露衣被外，每日睡眠2～3 h，手足皮肤粗糙起鳞屑，隐隐酸软需变换体位；重度：膝以下及肘以下持续麻木，肢端持续疼痛，口干咽燥而欲饮水，手足欲握冷物即舒，彻夜难眠，全身皮肤粗糙鳞屑脱落，腰痛如折。

3.2、主要疗效指标TCSS：包括神经症状、四肢远端肌力、感觉功能检查评分3部分。（1）神经症状，包括下肢麻木、疼痛、针刺样感觉、乏力、共济失调、上肢相似症状，无相应症状为0分，存在相应症状计1分，总计6分；（2）神经反射，包括双侧踝反射、膝反射，为双侧计分，存在计0分、减弱计1分、消失计2分，总计8分；（3）感觉功能检查，包括右侧拇趾感觉功能障碍：针刺觉、温度觉、触压觉、振动觉、位置觉，正常存在为0分，每1项异常计1分，总计5分。总分为0～19分，根据既往的分级标准，以0～＜6分为无DPN，6～＜9分为轻度DPN，9～＜12分为中度DPN，12～19分为重度DPN［8-9］。

3.3、次要疗效指标 采用丹麦内特斯Keypoint9033A07肌电图/诱发电位仪进行测定，将仪器放置在独立并且远离电源的房间内，注意保持室内安静，室温大于25℃。患者衣着宽松，平卧，充分暴露肢体，肢体温度保持在33～36℃（若肢体温度低于标准要求可予以升温），测定前要求清洁皮肤。测定时，刺激强度为30～100 mA，刺激频率为3 Hz，灵敏度为5000 Uv/div，刺激脉冲波宽0.2 ms，扫描速度为3 ms/div。测定指标包括运动神经传导速度（MCV）和感觉神经传导速度（SCV），运动神经包括双侧正中神经、双侧尺神经、双侧腓总神经、双侧胫神经；感觉神经包括双侧正中神经、双侧尺神经、双侧腓肠神经。MCV测定的参考值参照崔丽英［10］编写的《简明肌电图手册》，根据2009年中国医师协会的规定，以MCV减慢2项及以上为DPN［11］。

3.4、生化指标 空腹血糖（FBG）、血糖（PBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。

3.5、中医证候疗效积分 参照《中药新药临床研究指导原则》制定，无：0分；轻度：1分；中度：2分；重度：3分。

4、统计学方法

使用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，并进行t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示两组数据差异有统计学意义。

结果

1、两组生化指标分析

两组FBG、PBG、HbA1c、LDL-C等指标经治疗后差异均有 统 计 学 意 义（t=6.41、12.95、6.41、13.86，均P＜0.05），见表1。

表1 两组糖尿病下肢周围神经病变患者生化指标分析（±s）

表1 两组糖尿病下肢周围神经病变患者生化指标分析（±s）

注：对照组采用常规治疗+温水足浴，治疗组在常规治疗的基础上加用温经活血方足浴；FBG为空腹血糖，PBG为血糖，HbA1c为糖化血红蛋白，LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇

组别对照组治疗组例数8686 FBG（mmol/L）7.56+1.236.62+0.58 PBG（mmol/L）9.86±0.897.97±1.02 HbA1c（%）7.13±0.566.27±1.11 LDL-C（mmol/L）3.05±0.571.78±0.63

2、两组神经传导速度总有效率分析

治疗组总有效率明显优于对照组，差异有统计学意义（χ2=10.366，P＜0.05），见表2。

表2 两组糖尿病下肢周围神经病变患者总有效率分析[例（%）]

3、两组中医指标分析

对照组TCSS、中医证候积分评分分别为（10.21±1.23）分、（2.21±0.18）分；治 疗 组 分 别 为（8.15±1.28）分、（1.01±0.38）分。两组上述指标比较差异均有统计学意义（t=10.761、26.466，均P＜0.05）。

讨论

中医认为人体是一个有机整体，各个组成部分在功能上是相互为用的，在病理上是相互影响的，“有诸内者，必形诸外”，故曰“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”。DPN属中医学“消渴痹症'范畴，在中医的理论中：消渴日久，气阴两虚，气血失和，阳虚脉寒，脉络瘀阻而见肢体痹痛。在糖尿病神经病变的过程中，故阳虚血瘀病变贯穿整个疾病过程，这与西医微循环障碍相一致。其核心病机是气虚阳微寒凝，气虚不能统血，阳微失温煦，寒凝则血瘀，久则肢端成脱疽。寒凝阳虚血瘀是糖尿病周围神经病变发生的重要病理基础，瘀血阻络，阳气衰微，肌肉、筋脉失于温煦则发为糖尿病足，多样性的外来伤害导致糖尿病足发病的诱因。在西医学理论中，糖尿病患者易伴发血脂高、血粘稠度高，发生微循环障碍，这与中医的瘀血阻络理论相一致。根据此理论立温经活血方足浴，通过透皮吸收达到温经、活血、通络、止痛、改善下肢微循环的效果。

DPN是糖尿病常见并发症之一，临床发病率很高。临床表现为四肢末端发麻、发凉、疼痛、间歇性跛行、下肢皮肤颜色变深，足背动脉搏动弱，甚至触摸不到，夜间静息痛等，下肢发病率高于上肢。本疗法是指在足部浸泡的过程中，借助药力和水的热能作用，通过皮肤吸收中药有效成分，中医理论认为经络传递，使肌体气血运行通畅；血脉畅通后，药物随热而行，经皮吸收，经脉循环，直达病所［12］。众所周知，足部血液循环丰富，药液能够使足部及下肢血管扩张，皮肤温度增高，促进血液循环加速，缓解足部缺血、缺氧状态，能够使下肢周围神经得到充分滋养［13］。

临床上以中医“内病外治”的原理为依据，结合病因病机，选药组方进行足浴疗法泡洗，使药物的有效成分通过足部及下肢的皮肤透皮吸收渗透达皮下组织，一则在足部有高浓度的中药制剂，二则可通过经脉的运行，使药效直达经络失调之处，通过药物归经的作用，发挥最大的药理效应，同时加速全身血液循环，达到治疗疾病的目的。本方中：川椒祛寒止痛，桂枝温经通阳，二者相辅则具有温阳散寒止痛知功效；红花活血祛瘀通络，兼有局部皮肤渗透剂的作用，鸡血藤有养血舒筋活络的作用，怀牛膝有通血脉、补肝肾、强筋骨的作用，3种药物合用则具有活血化瘀、舒筋通脉、强筋壮骨的功效；独活有祛风湿、通经络、止疼痛的作用，善治下肢痹症，威灵仙能祛风湿、通经络、止痹痛，2种药物配合使用能够达到祛风除湿、通络止痛的功效。

同济大学附属东方医院胶州医院采用温经活血足浴方温经活血通脉进行足浴治疗，7味药配合，共同达到温经活血通脉、内病外治的效果，并且在足浴时可配合进行足底穴位和反射区按摩，起到针灸样刺激作用，使肌肉得到放松，提高足部痛阈值，减轻患者的肢体疼痛感，提高肌体的舒适度，使经脉疏通，营养滋润皮肤，最终达到快速消除肢体麻木及疼痛的目的［14］。同时能够有效的缩短患者住院时间，节省费用，提高临床治疗效果，而且此方法具有简单易行、无副作用的特点，能为广大糖尿病患者缓解下肢神经病变带来的病痛。此外，本研究较国内其他开展的类似研究先进性在于，对照组采用温水足浴，从而能够更为直接地评价中药足浴方临床疗效，有效避免了混杂因素的干扰。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明王雪凤：撰写论文和研究设计；赵云：研究设计；宋云萍：数据采集；赵文璐：数据采集及整理。