降钙素原、D-二聚体联合SOFA 评分对脓毒症预后的评估价值

邓亚涛，岳俊学，吴建峰，陈香涛

（济源市人民医院急诊科，济源 459003）

脓毒症是由于宿主对感染反应失调的同时造成器官功能障碍，导致宿主生命受到威胁的疾病[1-3]，具有病情进展迅速、高死亡率的特点，早期诊断和治疗对改善预后具有重要意义。降钙素原是评价患者感染情况的指标，它已被用于评估适当的治疗反应，确定脓毒症的严重程度，估计死亡率和发病率[4]。D-二聚体作为凝血因子，在脓毒症期间显著升高。D-二聚体被用作脓毒症严重程度的标志物[5]，与脓毒症严重程度密切相关[6]。SOFA 评分是评价患者器官衰竭情况的指标，三者均为评价脓毒症患者预后的独立影响因素[7-9]。但鉴于脓毒症的预后受到诸多因素影响，单一指标对于脓毒症的预后效果有限。在本研究中，笔者通过降钙素原、D-二聚体、SOFA 评分三者联合对脓毒症患者预后进行评价，从而为脓毒症的诊疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 通过回顾性分析，选择2017 年10月—2020 年10 月济源市人民医院收治的脓毒症患者作为研究对象，纳入标准：（1）临床确诊为脓毒症，符合Sepsis3.0 的诊断标准，即实验室检查或影像学检查条件下满足感染或可疑感染患者，SOFA≥2 分。（2）所有脓毒症患者的一般临床资料信息齐全。（3）所有患者在我院接受治疗前，未接受过抗生素的治疗。（4）所有脓毒症患者的理解和沟通能力正常。（5）知情同意，自愿参加本研究。

排除标准：（1）患有精神类疾病的患者。（2）患有血液病疾病的患者。（3）患有主要脏器功能障碍的患者。（4）患有恶性肿瘤的患者。（5）近期接受过放化疗的患者。（6）临床资料缺失不完整的患者。（7）同期接受过其他手术治疗的患者。

符合纳入标准的脓毒症患者60 例，根据患者入院后28 d 预后情况将其分为存活组和死亡组。其中存活组43 例，男23 例，女20 例，年龄（51.25±8.93）岁；死亡组17 例，男10 例，女7 例，年龄（52.74±9.11）岁。

1.2 研究指标及方法 通过回顾性分析，详细记录脓毒症患者的一般临床资料信息（包括性别、年龄、住院时间、基础疾病史、感染部位和治疗方案）；监测患者入院当天的感染指标、SOFA 评分。对比存活组和死亡组的一般临床资料信息、降钙素原、D-二聚体、SOFA 评分、白细胞、血小板等实验室指标的差异；并比较两组患者是否机械通气治疗、血液净化、血管活性药物应用；通过多因素Logisitic 回归分析影响脓毒症患者预后的独立危险因素；比较降钙素原、D-二聚体、SOFA 评分和三者联合对于脓毒症预后评估价值的优劣。

根据降钙素原水平，0.1～2.0 ng/mL 为轻度感染，＞2.1 ng/mL 为中重度感染[10]，将脓毒症患者分为轻度感染组及中重度感染组，比较两组死亡率。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行处理。符合正态分布的计量资料以表示，两组间均数比较采用t 检验，采用χ2检验或Fisher精确检验分析计数资料，用n（%）表示；相关性分析选用Logistic 法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况对比 存活组和死亡组性别、年龄、基础疾病史、感染部位和实验室检查指标（降钙素原、D-二聚体、白细胞、血小板）比较，存活组降钙素原、D-二聚体水平和SOFA 评分明显低于死亡组，有血液系统疾病史的病例数也低于死亡组（均P＜0.05）；血小板水平高于死亡组（P＜0.05）。存活组和死亡组性别、年龄、除血液系统疾病史外的其他基础疾病史、感染部位和白细胞水平，差异均没有统计学意义（均P＞0.05）。存活组机械通气的例数低于死亡组（P＜0.05）；两组间需血液净化的例数差异没有统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 影响脓毒症患者预后的相关因素分析 对表1 中存活组和死亡组中具有统计学意义的相关因素进行单因素Logistic 回归分析，结果发现降钙素原、D-二聚体和SOFA 评分与脓毒症患者预后有关（P＜0.05），与血小板水平和血液系统疾病史以及机械通气无关（P＞0.05），见表2。

表1 两组患者临床数据比较[，n（%）]Tab 1 Comparison of clinical data between the two groups[，n（%）]

表1 两组患者临床数据比较[，n（%）]Tab 1 Comparison of clinical data between the two groups[，n（%）]

表2 单因素Logistic 回归分析评估脓毒症患者预后指标Tab 2 The prognostic indicators of sepsis patients evaluated by univariate Logistic regression analysis

2.3 影响脓毒症患者预后的多因素Logistic 回归分析 将上述差异有统计学意义的多因素进行Logistic 回归分析。结果表明，降钙素原、D-二聚体和SOFA 评分是评价脓毒症患者预后的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表3 多因素Logistic 回归分析评估脓毒症患者预后指标Tab 3 The prognostic indicators of sepsis patients evaluated by multivariate Logistic regression analysis

2.4 降钙素原对脓毒症患者预后的影响 轻度感染组及中重度感染组死亡率分别为5.88%（1/27）和17.65%（16/33）（χ2=14.66，P＜0.001），脓毒症患者的降钙素原水平越高，死亡率越高。

2.5 D-二聚体对脓毒症患者预后的影响 D-二聚体水平为0.1～1.0 mg/L 与＞1.1 mg/L 组死亡率分别为6.45%（2/31）和51.72%（15/29）（χ2=15.12，P＜0.001），脓毒症患者的D-二聚体水平越高，患者死亡率越高。

2.6 降钙素原、D-二聚体、SOFA 评分和降钙素原、D-二聚体联合SOFA 评分对脓毒症患者预后的评估价值的比较 通过绘制受试者工作特征（ROC）曲线，得到曲线下面积及截断值、敏感性（%）、特异性（%）等指标（表4）。结果显示，以降钙素原3.06ng/mL 为截断值，灵敏度和特异性分别为85.9%和83.4%；以D-二聚体1.49 mg/L 为截断值，灵敏度和特异性分别为76.1%和74.9%；以SOFA 评分8.5 分为截断值，灵敏度和特异性分别为79.5%和80.2%；降钙素原、D-二聚体联合SOFA 评分的灵敏度和特异性分别为92.7%和98.1%。

表4 降钙素原、D-二聚体、SOFA 评分和降钙素原、D-二聚体联合SOFA 评分对脓毒症患者预后的评估价值的比较Tab 4 Comparison of the prognostic value of procalcitonin，Ddimer，SOFA scores and procalcitonin，D-dimer combined with SOFA scores in patients with sepsis

3 讨论

脓毒症被定义为“由宿主对感染反应失调引起的危及生命的器官功能障碍”，即身体的免疫反应通过攻击自身的组织和器官对感染做出异常反应，导致器官最终衰竭。每年有超过75 万人患上脓毒症，其中21.5 万人死于该疾病[5]。由于脓毒症的风险性较高，如果能早期发现并及时给与治疗可有效的降低脓毒症患者的死亡率，而正确使用生物标志物及其组合进行脓毒症患者预后的评估，能够有效的帮助临床医师对脓毒症患者的治疗。

在脓毒症患者的预后中，降钙素原是一种高度敏感的生物标志物。Mustafic'等[11]研究表明，死亡组降钙素原（17.22 ng/mL）水平远高于生存组（1.105 ng/mL），降钙素原与脓毒症患者预后有较强的相关性，对于降钙素原浓度水平的监测可以揭示脓毒症的严重程度。在本研究中，按照降钙素原水平高低将患者分组，结果表明降钙素原水平越高，死亡率越高；降钙素原的ROC 曲线下面积为0.875，以降钙素原3.06 ng/mL 为界值，灵敏度和特异度分别为85.9%和83.4%，这与上述研究结果基本一致。

D-二聚体是纤溶酶水解交联纤维蛋白后形成的特异性降解产物，在临床上被广泛用作纤维蛋白相关预后的标志物。Schwameis 等[12]研究表明，在脓毒症患者中，D-二聚体普遍存在升高的情况，通过对D-二聚体的监测可应用于预测住院死亡率。同时，Innocenti 等[13]研究发现，在早期序贯评估中发现，脓毒症死亡组D-二聚体明显高于存活组，D-二聚体的早期监测对脓毒症患者预后评估有着重要的作用。在本研究中，按照D-二聚体水平分组，结果表明D-二聚体水平越高，死亡率越高；D-二聚体的ROC 曲线下面积为0.807，以D-二聚体1.49 mg/L为界值，灵敏度和特异度分别为76.1%和74.9%，这与上述研究结果基本一致。可以认为D-二聚体能够用于脓毒症患者预后的评估。

SOFA 评分是一种公认的评估器官功能的评分工具，被用于预测脓毒症患者的预后。本研究中，患者SOFA 评分越高，病情越重，预后也更差。SOFA评分的ROC 曲线下面积为0.823，以SOFA 评分8.5为界值，灵敏度和特异度分别为79.5%和80.2%，说明SOFA 评分与脓毒症预后情况存在正相关，与既往的研究结果基本一致。

脓毒症的发生、发展是一个动态变化的过程，受到很多因素的影响，单一的指标或评分对脓毒症患者的病情评估价值有限。在本研究中，笔者采用降钙素原、D-二聚体联合SOFA 评分对脓毒症患者预后评估的价值进行研究，结果表明降钙素原、D-二聚体联合SOFA 评分对脓毒症患者预后的曲线下面积0.981 大于单独使用降钙素原（0.875）、D-二聚体（0.807）和SOFA 评分（0.823）的面积，且降钙素原、D-二聚体联合SOFA 评分的灵敏度和特异性分别为92.7%和98.1%，也高于单独使用单一指标。说明与单一指标相比，降钙素原、D-二聚体联合SOFA评分能够更好的预测脓毒症患者的预后，具有更高的临床预估价值。

本研究发现，降钙素原、D-二聚体联合SOFA评分的评价脓毒症患者预后的独立危险因素，而降钙素原、D-二聚体联合SOFA 评分比单一评价指标更有效，具有更高的临床预估价值，能够更准确的评估医生与脓毒症患者的预后，对于脓毒症患者的治疗具有很好的指导作用。但本研究回顾性研究，而且样本量偏少，在分析研究的过程中可能存在偏倚。因此，在今后的临床研究中，笔者将开展多单位、多样本的前瞻性研究方法来探讨降钙素原、D-二聚体联合SOFA 评分对脓毒症患者预后的临床预估价值。