阿维A 联合窄谱中波紫外线治疗寻常型银屑病的临床研究

刁友涛 陈胡林 王智琴 罗卓迪 李晓伟

银屑病是临床常见皮肤疾病,又称为“牛皮癣”。寻常型银屑病是最常见的银屑病类型,发病机制复杂,病程长,反复发作,病情顽固,治愈困难,属于难治性皮肤病范畴,严重影响患者的身心健康和生活质量［1］。本病发病机制至今尚未完全明确,一般认为是由遗传、自身免疫、环境等多因素共同作用而成,临床表现为皮肤鳞屑性红斑,部分伴瘙痒症状,刮除鳞屑可见半透明薄膜,刮除薄膜可见点状出血［2］。临床研究显示,本病由自身免疫介导,与炎性因子的浸润、炎症介质的释放密切相关,导致局部皮肤发生免疫炎症反应［3］。临床缺乏特效治疗方法,多使用维A 酸类药物、糖皮质激素、免疫抑制剂等药物治疗,阿维A 是常用药物之一,能影响表皮增殖和分化,抑制皮损,调节免疫功能,但长期使用有明显不良反应,引起皮肤干燥、肝功能损伤、血脂升高等,整体疗效有限［4］。窄谱中波紫外线是一种物理治疗方法,操作简单,安全性高,利用紫外线抑制细胞异常增殖,改善皮肤细胞新陈代谢,调整表皮-真皮细胞功能,调节皮肤免疫功能［5］。本研究进一步分析阿维A 联合窄谱中波紫外线治疗寻常型银屑病的临床效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2021 年1～12 月在本院皮肤科治疗的104 例寻常型银屑病患者,随机分为观察组和对照组,每组52 例。观察组男24 例,女28 例；年龄22～67 岁,平均年龄(37.8±10.4)岁；病程1～12 年,平均病程(5.8±2.1)年。对照组男26 例,女26 例；年龄20～68 岁,平均年龄(38.2±10.8)岁；病程1～14 年,平均病程(6.2±2.5)年。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。纳入标准：①所有患者均符合《中国银屑病诊疗指南(2018 简版)》［6］中寻常型银屑病诊断标准；②病情处于静止期；③患者意识清晰,治疗依从性好；④年龄20～70 岁,病程≥1 年；⑤临床资料完整,无合并其他严重皮肤病；⑥对本研究使用的药物及窄谱中波紫外线照射的耐受性良好；⑦本研究经本院伦理委员会批准,所有患者均知情同意,自愿加入。排除标准：①活动期寻常型银屑病；②合并严重心、肝、肾等重要脏器功能障碍；③合并其他严重皮肤病；④自身免疫系统疾病、严重神经系统疾病；⑤精神或意识障碍；⑥特殊生理期女性；⑦近1 周内使用过治疗银屑病的药物。

表1 两组一般资料比较(n,)

表1 两组一般资料比较(n,)

注：两组比较,P>0.05

1.2 方法 两组均根据患者病情特点使用复方丙酸氯倍他索、复方丙酸氟替卡松、维生素E 霜等外涂,瘙痒严重者服用抗组胺药物氯雷他定或西替利嗪。对照组使用阿维A(重庆华邦制药有限公司,国药准字H20010126)治疗,3 粒/次,1 次/d,连用4 周［7］。观察组在对照组治疗基础上使用窄谱中波紫外线治疗,使用窄谱中波紫外线治疗仪(上海西格玛光机有限公司,型号：SIGMA SS-09B-10),初始照射参数0.3 J/cm2,之后根据患者病情增加10%～20%的剂量,照射时皮肤与灯管距离维持20 cm 左右,照射范围包括皮损及相应神经根区域,30 min/次,3 次/周,共治疗4 周［8］。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者临床疗效、不良反应发生情况以及治疗前后PASI 评分、DQLI评分、免疫炎症因子水平、T 淋巴细胞亚群水平。①PASI 评分是对皮损严重程度(红斑、鳞屑、浸润)以及皮损面积进行评价,红斑、鳞屑、浸润按严重程度分为0～4 分,0 分无,1 分轻度,2 分中度,3 分重度,4 分极重度；皮损面积分为头颈、躯干、上肢、下肢四个部分,每个部分0～6 分,总分0～72 分,得分越高,病情越严重［9］。②DQLI 评分包括生理、心理、社交、穿衣等10 个方面,总分0～30 分,得分越高,生活质量越差。③疗效判定标准：根据PASI 减分率及症状、体征变化判定疗效。痊愈：皮损完全消失,色素沉着及色素减退斑消失或显著减轻,PASI 评分减分率≥95%；显效：皮损显著减轻,色素沉着及色素减退斑明显减少,PASI 评分减分率60%～94%；有效：皮损有所减轻,色素沉着及色素减退斑减少,PASI 评分减分率30%～59%；无效：皮损无改善甚至加重,色素沉着及色素减退斑仍明显,PASI 评分减分率<30%［10］。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。④治疗前后检测血清免疫炎症因子,抽取外周静脉血3 ml,离心转速3000 r/min,时间10 min,获得上清液,采用酶联免疫吸附(ELISA)测定IL-4、IL-17、IL-18、IFN-γ。⑤治疗前后检测T 淋巴细胞亚群,抽取外周静脉血3 ml,离心转速3000 r/min,时间10 min,采用双色荧光抗体染色技术经流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD8+,计算CD4+/CD8+。⑥统计有无口唇干燥、皮肤干燥瘙痒、血脂轻度升高、转氨酶轻度升高等不良反应发生。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率94.23%高于对照组的76.92%,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较［n(%)］

2.2 两组患者治疗前后PASI、DQLI 评分比较 治疗前,两组患者PASI、DQLI 评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组患者治疗4、8 周的PASI 评分分别为(19.74±4.65)、(10.28±3.81)分,均低于对照组的(25.86±5.04)、(18.37±4.65)分；治疗4、8 周的DQLI 评分分别为(10.27±3.01)、(5.06±1.92)分,均低于对照组的(13.15±3.23)、(10.09±2.75)分,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后PASI、DQLI 评分比较(,分)

表3 两组患者治疗前后PASI、DQLI 评分比较(,分)

注：与对照组比较,aP<0.05

2.3 两组患者治疗前后免疫炎症因子水平比较 治疗前,两组患者IL-4、IL-17、IL-18、IFN-γ 水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,观察组患者IL-4(21.38±3.14)ng/L 明显高于对照组的(19.08±3.20)ng/L,IL-17(41.38±5.43)ng/L、IL-18(25.62±5.51)ng/L、IFN-γ(63.32±8.49)ng/L 均低于对照组的(56.72±7.01)、(33.47±7.62)、(70.25±9.84)ng/L,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后免疫炎症因子水平比较(,ng/L)

表4 两组患者治疗前后免疫炎症因子水平比较(,ng/L)

注：与对照组比较,aP<0.05

2.4 两组患者治疗前后T 淋巴细胞亚群水平比较 治疗前,两组患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,观察组患者CD3+(58.11±3.35)%、CD4+(37.95±5.72)%、CD4+/CD8+(1.56±0.14)明显高于对照组的(56.36±3.12)%、(35.27±5.58)%、(1.35±0.14),CD8+(24.34±4.02)% 低于对照组的(26.10±4.17)%,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗前后T 淋巴细胞亚群水平比较()

表5 两组患者治疗前后T 淋巴细胞亚群水平比较()

注：与对照组比较,aP<0.05

2.5 两组不良反应发生率比较 观察组不良反应发生率9.62%与对照组的11.54%,差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组不良反应发生率比较［n(%)］

3 讨论

寻常型银屑病是银屑病的主要类型,属于自身免疫性皮肤病,发病机制尚未明确,与遗传有显著关联,若父母一方有银屑病病史,子女的发病率高达20%,若父母双方均有银屑病病史,子女发病风险达45%以上［11］。而免疫、感染、环境、精神等因素也是重要的诱发因素。临床研究显示,50%左右的银屑病患者可检测到皮肤金黄色葡萄球菌感染,而链球菌感染则可诱发、加重银屑病病情［12］。病理研究显示,寻常型银屑病患者皮损处T 淋巴细胞大量浸润,可破坏皮肤免疫屏障功能,刺激表皮增殖,而增殖的角质细胞又可刺激炎性因子的释放,激活T 淋巴细胞活性,使得病情恶性循环,促进病情进展［13］。此外,精神焦虑、紧张等也对机体有不良刺激,可增加神经肽、炎症因子等的释放,致使机体免疫功能下降,内分泌紊乱,促进寻常型银屑病的发生发展［14］。

本病病程长,病情大多处于静止期,皮损部位局限,但消退困难,病情顽固,临床缺乏特效治疗手段,多通过对症治疗和局部用药治疗,效果不一。阿维A属于第2 代维A 酸药物,是衣曲替酸的代谢产物,能调节皮损处表皮细胞的分化和增殖,促进单核细胞和淋巴细胞的分化,抑制中性粒细胞的趋化作用,激活巨噬细胞和表皮朗格汉斯细胞,阻碍表皮细胞过度角化,调节局部皮肤免疫炎症反应,达到抑制银屑病的目的［15］。本药半衰期较长,在体内无明显堆积,但长期使用有明显不良反应,如皮肤干燥脱屑、肝功能损伤等。

窄谱中波紫外线治疗是一种高效、安全的物理治疗方法,其波长在311～313 nm,这一波长的紫外线对皮肤穿透力强,且不会灼伤皮肤,可诱导皮损处T 淋巴细胞凋亡,抑制T 淋巴细胞活化,并抑制朗格汉斯细胞抗原递呈,减少皮损处免疫细胞浸润,调节T 淋巴细胞亚群,从而恢复皮肤处免疫功能,减轻炎症反应,促使皮损消退［16］。同时,可抑制表皮增殖分化,限制表皮-真皮细胞功能异常,改善表皮细胞新陈代谢。窄谱中波紫外线治疗短期效果明显,安全性高,与阿维A 协同使用能增强对银屑病的治疗效果,抑制异常免疫炎症反应,维持T 淋巴细胞平衡,并抑制皮损处表皮细胞的异常增殖,达到确切的治疗效果［17］。

Th1/Th2 失衡是促进寻常型银屑病发生发展的重要病理机制。IFN-γ 由Th1 细胞释放的炎性因子,在寻常型银屑病患者外周血液中明显升高,可参与机体免疫调节作用。IL-4 由Th2 细胞分泌,可抑制炎症反应,IL-4/IFN-γ 平衡对维持免疫功能有重要作用［18］。IL-18 是重要的促炎因子,可刺激Th1 细胞分泌IFN-γ,促进炎症进展,诱导皮肤角质细胞过度增殖。IL-17 由Th1 细胞分泌,可诱导上皮细胞、内皮细胞等释放炎性因子,促进炎症反应进展［19］。本研究中,观察组患者IL-4(21.38±3.14)ng/L 明显高于对照组的(19.08±3.20)ng/L,IL-17(41.38±5.43)ng/L、IL-18(25.62±5.51)ng/L、IFN-γ(63.32±8.49)ng/L 均低于对照组的(56.72±7.01)、(33.47±7.62)、(70.25±9.84)ng/L,差异均具有统计学意义(P<0.05)。证实阿维A 联合窄谱中波紫外线能有效调节寻常型银屑病患者免疫炎症反应,抑制炎症相关因子的释放,减轻炎症反应,恢复免疫平衡。

T 淋巴细胞亚群紊乱是Th1/Th2 失衡的主要原因。外周血液中以及皮损处的T 淋巴细胞可通过多种途径诱导表皮细胞异常增殖,直接参与寻常型银屑病的发生发展。CD4+是关键性因子,可与CD3+一同促进皮损的消退,而CD8+作用相反,可促进病情进展。CD4+、CD8+的动态平衡对维持免疫功能正常、抑制病情发生发展有重要意义［20］。本研究中,治疗后,观察组患者CD3+(58.11±3.35)%、CD4+(37.95±5.72)%、CD4+/CD8+(1.56±0.14)明显高于对照组的(56.36±3.12)%、(35.27±5.58)%、(1.35±0.14),CD8+(24.34±4.02)% 低于对照组的(26.10±4.17)%,差异均具有统计学意义(P<0.05)。证实阿维A 联合窄谱中波紫外线能调节寻常型银屑病患者的免疫功能,抑制T 淋巴细胞异常活化和增殖,维持外周血T 淋巴细胞亚群平衡。

综上所述,阿维A 联合窄谱中波紫外线治疗寻常型银屑病的临床效果确切,有效促进皮损恢复,减轻炎症反应,调节免疫功能,且安全性好,值得推广使用。