不同内固定术式治疗复杂胫骨平台骨折的疗效对比

张兴州 徐鹏 李冰 吴俊琪

复杂胫骨平台骨折是关节内骨折的常见类型,大多数患者是由内翻和暴力引起的。近年来,我国交通事故频发,复杂性胫骨平台骨折发病率呈日益上升的趋势,影响患者生活质量的同时,不利于机体健康［1］。胫骨平台一旦骨折将诱发关节面损伤,从而不利于内外髁生物力学的稳定性。尤其高能量的胫骨平台损伤往往伴随双平台塌陷及劈裂,影响膝关节远期功能,因而,复杂胫骨平台骨折对临床技术的要求较高,治疗难度更大［2］。目前,临床治疗该病的手段多样,因解剖部位较复杂,复位难度较高,保守治疗基本无效。手术是首选的治疗方法,以往治疗多采用单侧锁定钢板内固定,对于固定要求较高的患者,效果并不理想［3］。近年来,随着医疗技术的不断进步,双切口双钢板复位内固定治疗胫骨平台骨折的疗效得到证实［4］。基于此,本文比较了单侧锁定钢板内固定和膝关节内外侧双切口双钢板复位内固定治疗的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 抽取2018 年5 月～2020 年5 月本院骨科接诊的45 例复杂胫骨平台骨折患者,依据抽样法分为对照组(22 例)与观察组(23 例)。观察组男女比例13︰10；年龄22～58 岁,平均年龄(40.04±5.99)岁；发病原因：车祸8 例,高处坠落8 例,运动摔伤7 例；骨折Schatzker 分型：V 型14 例,Ⅵ型9 例。对照组男女比例12︰10；年龄23～58 岁,平均年龄(40.05±6.01)岁；发病原因：车祸9 例,高处坠落7 例,运动摔伤6 例；骨折Schatzker 分型：V 型15 例,Ⅵ型7 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准：经影像学CT、磁共振成像(MRI)确诊为复杂胫骨平台骨折；符合复杂胫骨平台骨科诊断标准；研究获审,患者知情并参与。排除标准：存在严重脏器病变、凝血系统障碍；合并精神失常、语言障碍；依从性差。

1.2 方法 对照组行单侧锁定钢板内固定治疗。患者取仰卧位,麻醉方式为全身麻醉。切开关节囊,完全暴露关节面,C 臂X 线机透视下恢复关节面,外侧安装L 型锁定板或高尔夫解剖锁定板,以患者实际骨折情况为准。随后依次进行冲洗、止血、逐层缝合,注意,术后根据患者治疗情况放置引流管。

观察组患者行膝关节内外侧双切口双钢板复位内固定。取膝关节前外侧、内侧做一个切口。切口长度为5～8 cm,两个切口之间的距离>5 cm。沿胫骨内缘作一个切口,将内侧骨折线充分暴露,并使用镊子进行牵引复位,随后使用克氏针进行临时固定,避免影响正常解剖形态。接着使用T 形或L 形钢板用螺丝固定,拔出克氏针。随后取膝关节前外侧作一个切口,完全剥离胫骨前肌,在关节面以下1 cm 处插入骨刀戳关节面,缩小塌陷的关节面,用人工骨移植材料或自体骨进行填充。深层剥离胫骨外侧肌肉,平放解剖板,上层用松质骨螺钉固定,下方切开后固定皮质骨螺钉。随后经C 臂X 线片透视,观察骨折复位是否良好,随后在切口处用引流管冲洗、止血,避免残余组织残留,最后将创面逐层缝合。两组术后均结合患者康复情况,合理给予抗感染、早期康复锻炼等预防措施。

1.3 观察指标及判定标准 ①比较两组疗效,判定标准［5］：优为HSS 评分>85 分,且关节功能恢复良好,能自由活动,日常生活不受影响；良为HSS 评分59～85 分,关节伸展度有所改善,活动有所局限,但日常生活不受影响；差为HSS 评分<59 分,且关节延展度及日常生活未达标。优良率=(优+良)/总例数×100%。②比较两组手术指标,主要包括手术时间、术中出血量、愈合时间、住院时间。③比较两组治疗前后的HSS 评分、TPA、PA,接受X 线检查,观察胫骨平台TPA(即前后位X 线胫骨平台切线同胫骨解剖轴内侧的夹角)、PA(侧位X 线片胫骨平台切线与胫骨上段后侧皮质切线垂线的夹角)角度延展程度。④比较两组并发症发生率,主要包括切口感染、关节肿痛、骨外漏等。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 观察组的优良率为95.65%,高于对照组的72.73%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组疗效比较［n,n(%)］

2.2 两组手术指标比较 两组手术时间、术中出血量、愈合时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)；观察组住院时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术指标比较()

表2 两组手术指标比较()

注：与对照组比较,aP<0.05

2.3 两组治疗前后的HSS 评分、TPA、PA 比较 治疗前,两组HSS 评分、TPA、PA 比较,差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后,观察组的HSS 评分、PA 均高于对照组,TPA 小于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后的HSS 评分、TPA、PA 比较()

表3 两组治疗前后的HSS 评分、TPA、PA 比较()

注：与对照组治疗后比较,aP<0.05

2.4 两组并发症发生率比较 观察组的并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生率比较［n,n(%)］

3 讨论

胫骨平台骨折是骨科中的高发疾病。因复杂性胫骨平台骨折解剖部位较复杂,一般多累及胫骨内侧、双侧平台等,并发骨干、干骺端分离。发病诱因多为高强度、剧烈外伤,患者多表现为粉碎性骨折、关节面植入、半月板及邻近韧带等组织损伤,严重情况下甚至可导致关节脱位,影响膝关节功能及健康,对患者生活质量及生命健康构成威胁［6］。近年来随着我国影像学技术不断发展,X 射线、MRI 等影像学技术充分完善,诊治难度降低。临床治疗该病集中于膝关节面复位和内固定这两方面,治疗目的在于力求关节面趋于平整,改善膝外翻或内翻等畸形症状,恢复骨关节正常解剖结构,从而获得良好的关节功能,降低远期创伤性关节炎及膝关节僵硬等发生率［7］。手术是当前临床治疗该病的首选措施,针对病情类型,需采取对应术式,其中以内固定和外固定这两种为主。受固定器形状、设计原理及使用原理等影响,不同治疗方式的生物力学性能也不径相同,对恢复膝关节功能影响不一［8］。

通过依靠有效固定及后续早期康复训练干预,加快患肢功能恢复的同时提高固定效果,而针对内固定物的选择则尤为重要,以稳固、副作用少、影响小等特点为主,避免患肢恢复运动受到影响。临床中,采取手术治疗需结合患者病情严重程度和病情特点,如开放性手术治疗则是需在满足患者身体条件下才可进行的一项手术；若是闭合性骨折患者,病发后骨折部位无明显肿胀,则临床可对局部组织应激反应严重的进行手术干预,实行切开复位固定术,释放关节腔内的积血,并采用骨折复位干预减轻周围组织对患处的压力,在关节处采取负压吸引,加快引流液的排出,便于消肿；若是肿胀明显患者,首先进行消肿抗炎处理,待炎症完全消失后再进行固定复位治疗,从而避免患者后期不良影响。目前,手术治疗在复杂胫骨平台骨折中选择居多,而内固定治疗原则在于最大程度地保护软组织,有效强化内固定及早期功能锻炼恢复［9］。

临床常用单侧锁定钢板内固定和膝关节内外侧双切口双钢板复位内固定。其中,单侧锁定钢板内固定手术可以充分暴露骨折面,有利于钢板的固定和关节的复位。但患者胫骨前区血供丰富、术中软组织剥离等因素易导致并发症的发生,不利于骨折愈合［10］。膝关节内外侧双切口双钢板复位内固定方法不仅为膝关节局部稳定提供有利环境,固定时间长久,而且能有效避免骨折力线及骨折移位等风险,影响膝关节,从而使骨关节恢复到最佳状态［11］。

本研究结果显示,观察组的优良率为95.65%,高于对照组的72.73%,差异有统计学意义(P<0.05)。由此表明膝关节内外侧双切口双钢板复位内固定疗效更明显,关节功能恢复优良率更高,术后恢复快。其原因在于应用膝关节内外侧双切口双钢板复位内固定可以尽可能地恢复骨折区的解剖结构,双侧钢板促使残存的胫骨平台、髂骨捆绑成整体,在内固定状态下,提升胫骨平台的稳定性,并填补关节面缺损,加强稳固,改善骨折预后,缩短愈合时间［12］。

两组手术时间、术中出血量、愈合时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)；观察组住院时间(13.25±2.78)d 短于对照组的(15.86±5.02)d,差异有统计学意义(P<0.05)。表明两种手术的手术时间、术中出血量、愈合时间效果差别不大。追其原因,可能在于二者内固定术式中,均能弥补普通钢板锁定时同螺钉契合的缺陷外,还能发挥支架功能,均能有效减轻关节内部对组织压力,从而保护周围软组织,加快患处愈合速度,缩短治疗手术的时间,减少术中出血量［13］。白晓兵等［14］指出,应用膝关节内外侧双切口双钢板复位内固定治疗的患者,其手术时间、术中出血量、住院时间及骨折愈合时间同对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05),与本研究具有一致性。

治疗后,观察组的HSS 评分、PA 均高于对照组,TPA 小于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。由此提示,骨折生物固定的概念强调在骨折治疗中应高度重视骨的生物学特性。在治疗期间,需避开正常骨骼发育环境,以防骨骼功能受损；同时查看局部骨骼及软组织血供,监测固定时间,缓解血供压力［15］。因此,在内固定治疗时,复位部位的选择较为重要,以骨折局部血供换取骨碎片的复位,从而实现局部软组织修复。另外,应用内固定物治疗时应以低弹性模量、生物相容性好、皮质骨接触面积小为宜。刘圣星［16］在研究中指出,相比普通解剖钢板置入内固定治疗的对照组患者,采取锁定加压钢板治疗的观察组患者术后胫骨平台TPA 更低,PA 更高。

观察组的并发症发生率为4.35%,低于对照组的27.27%,差异有统计学意义(P<0.05)。提示应用单侧锁定钢板内固定不利于膝关节血供,加速局部软组织剥离,加速皮瓣坏死,增加并发症的发生。而膝关节内外侧双切口双板内固定在避免软组织剥离、减少血供的同时,加快纤维软骨和骨组织愈合,从而有利于术后早日康复,降低并发症风险［17］。

值得注意的是,随着双钢板固定使用率增多,临床众多学者研究发现,虽然双钢板固定治疗可有效提高固定度,但双侧的切口可增加皮肤出现缺血性坏死的风险,进而诱发局部感染,固定效果大打折扣。究其原因,主要在于胫骨平台骨折以高能量创伤为主,多并发软组织损伤；实行双侧切口干预又将进一步损伤皮肤素质,双板植入也影响骨、皮血供连接,增加皮肤缺血性坏死,且局部感染几率亦会明显上升,从而影响骨折愈合。近年来,内固定理念由原先内固定治疗转变为现在的生物力学内固定治疗,将生物力学概念充分融入固定疗法,在保持骨能力的基础上,减少骨折部位的活动度,但不会完全消除流动性［18,19］。因此,选择更科学合理的手术方法治疗本病是临床研究的重点。

总之,在复杂胫骨平台骨折患者中采取膝关节内外侧双切口双钢板复位内固定治疗疗效突出,能够有效增加关节活动度,加快肢体康复,降低并发症发生率。