颊脂垫切除术对接受双侧咬肌注射肉毒素面部轮廓塑形患者的影响

郝松茂 吴玉家 沈恒丽

1 许昌奥拉克医疗美容门诊部整形外科，河南省许昌市 461000；2 北京丽都医疗美容医院整形外科； 3 许昌市人民医院医疗美容科

随着居民生活水平提升，人们对面部轮廓美的要求越来越高[1]。面部下部肥大为常见症状，其主要与下颌角肥大外翻、面部软组织(咬肌、面部多余脂肪)肥大有关。颊脂垫切除术、双侧咬肌注射肉毒素均为临床常见改善面部轮廓的手段[2]，其中，双侧咬肌注射肉毒素对患者损伤小，且效果确切[3]，但也存在上睑下垂、肌肉无力等不良反应[4]；颊脂垫切除术能改善“婴儿肥” 脸形，且经口内切口治疗，能避免损伤神经血管、残留面部瘢痕等[5]，但目前临床将两者联合应用的研究较少。基于此，本文选取许昌奥拉克医疗美容门诊部收治的114例面部轮廓塑形患者，以探讨颊脂垫切除术联合双侧咬肌注射肉毒素的治疗效果，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月—2019年6月许昌奥拉克医疗美容门诊部收治的114例面部轮廓塑形患者，依照其意愿按不同治疗方式分组。对照组55例，女50例，男5例，年龄20～43岁，平均年龄(31.59±5.20)岁，面部特征：14例下颌角区咬肌肥大、21例国字形脸、10例圆形脸、2例颊部丰满、8例颊部轮廓不明显；观察组59例，女53例，男6例，年龄20～43岁，平均年龄(30.42±5.17)岁，面部特征：11例下颌角区咬肌肥大、26例国字形脸、8例圆形脸、5例颊部丰满、9例颊部轮廓不明显。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 选择标准 纳入标准：就诊时均伴有咬肌肥大或面部脂肪丰满等症状；均为首次接受治疗；目的明确，自愿接受面部轮廓塑形；知情本研究，签署同意书。排除标准：下角颌肥大；拒绝下颌骨截骨手术；全身器质性疾病；张口受限、咬肌功能异常；精神类疾病；其他口腔功能障碍；面部手术史。

1.3 方法

1.3.1 对照组：接受双侧咬肌注射肉毒素治疗。100U肉毒素+2ml生理盐水，稀释为50U/ml注射液，生理盐水注入过程中缓缓沿壁注入，尽量避免气泡产生，指导患者用力咬合咬肌，将咬肌最高点处作为A点、A点后上方1cm处作为B点，A点前下方1cm处为C点、A点前方1cm处作为D点，A点下方1cm处作为E点，注射器抽取1ml药液，于A点注射0.5ml，B点注射0.2ml，C、D、E点各注射0.1ml，可根据患者两侧咬肌实际大小调整注射剂量，若患者咬肌大小不对称，可适当增加或减少剂量，每侧注射量为24～50U，每6个月注射1次，3次为1个疗程。

1.3.2 观察组：接受颊脂垫切除术联合双侧咬肌注射肉毒素治疗。在肉毒素注射(注射方法同对照组)7d后，行颊脂垫切除术。局麻，暴露颊部，经口内入路，使用1%利多卡因+0.1%肾上腺素行局部浸润麻醉，从龈沟液第1、2磨牙黏膜，于腮腺管下1cm处做切口，约0.1cm，切开黏膜、黏膜下层，血管钳钝性分离颊肌纤维，促使颊脂垫包膜暴露，打开，术者将手指伸入口腔，压迫颧弓下方，待颊肌垫脱出切口后，轻拉，钝性游离，注意紧贴包膜进行，分离过程中注意避免损伤周围组织；使用血管钳钳夹颊肌垫根部，进行对称性切除，如根据对侧脸型切除另一侧部分脂肪组织，若两侧充盈程度不同，可给予不等量切除，切除均以术中圆钝的面部曲线变得平滑，丰满的圆脸得到改善为准，一般情况下切除质量为4g，电凝止血。术后7d拆线，其间常规给予抗生素预防感染。

1.4 观察指标 (1)疗效：分别于治疗后3个月、6个月进行评估，判定标准：整形部位轮廓对称、丰满、手感平整光滑，且与周围组织无差异为显效；整形部位轮廓对称、丰满、手感平整光滑，但与周围组织存在轻微差别为有效；整形部位轮廓塌陷，与周围组织存在明显差异为无效[6]。将显效率纳入总有效率。(2)面部三条曲线长度之和：分别于治疗前后测量，3条曲线长度分别为：①从右耳郭与面部连结的最低点，横过鼻唇沟中点，对称到左耳郭最低点的围度；②从右耳郭与面部连结的最高点，经下颌骨边缘过下颌中部最低点，对称到左耳郭最高点的围度；③下颌与颈交界成转折处的平行围度。测量时软尺紧贴皮肤，每条曲线测量3次，取平均值。(3)美观度：于治疗后1个月、3个月、6个月、12个月，采用自制量表评估，内容包括对称性、平整性、流畅性、丰满度等，总分100分，得分越高表示美观度越好。量表分别由医师、患者填写，之后取平均值。(4)统计两组并发症发生情况。

2 结果

2.1 疗效 治疗后3个月、6个月，观察组治疗总有效率均较对照组高(P<0.05)，见表1。

表1 两组疗效对比[n(%)]

2.2 面部三条曲线长度之和 治疗后，两组面部三条曲线长度之和均减小，且观察组低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组面部三条曲线长度之和对比

2.3 美观度 治疗后1个月，两组美观度对比无明显差异(P>0.05)，而治疗后3个月、6个月、12个月观察组美观度均优于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组美观度对比分)

2.4 并发症 两组治疗后均无咬合障碍、神经损伤、腮腺管损伤等并发症，仅对照组有1例因个人原因导致面部红肿，且经及时处理后完全恢复。两组并发症发生率对比，无明显差异(P>0.05)。

3 典型案例

患者女性，28岁。术前CT检查显示下颌骨双侧咬肌肥大，伴有颊脂垫增厚现象，左侧明显增厚，双侧不对称。术后1个月，面部正位、侧位轮廓明显改善，对改善效果满意。手术前后对比图如下，见图1～4。

图1 术前正位照 图2 术前侧位照

图3 术后1个月正位照 图4 术后1个月侧位照

4 讨论

面部形态丰富，如圆形、方形、椭圆形、菱形等，通常情况下，影响人类面中下部轮廓形态的因素较为复杂，可包括骨骼、皮下脂肪、肌肉、颊脂垫肥厚等。临床发现，对于双侧面颊部过于丰满者，即脸部轮廓呈圆形或方形脸者，多伴有下颌角骨性肥大、外翻畸形，而70%以上者为下颌骨正常发育，但因咬肌过于肥厚或颊脂肪垫肥大而引起方脸、圆胖脸。面下部1/3轮廓对整张脸部轮廓美学具有十分重要的作用[7]。

颊脂垫切除的美容作用为减轻面中部肥厚，使颧弓及下颌骨表现出较为自然且圆滑的轮廓，从而产生一个微微凹陷的面容。颊脂垫切除术主要是去除颊脂垫体部、颊突脂肪，而翼腭突、翼突、颞突深部的脂肪对于手术效果无明显影响。对于术中操作，临床医师切忌将脱出切口的脂肪全部去除，因为过多地去除脂肪可导致颊部凹陷难以纠正，甚至过多的取出脂肪可能会引起颊部衰老征，一般以4～5g为宜；另外，颊脂垫切除术是在口腔内进行操作的术式，在此操作环境下难以达到完全无菌的环境，术后易发生感染，可辅以必要的抗炎治疗。颊脂垫切除术未见严重并发症，但术中操作粗暴，可导致腮腺导管、神经颊支损伤，且止血不彻底引起的血肿还能导致术后局部硬化。

颊脂垫切除术、双侧咬肌注射肉毒素均为微创整形手术，具有操作简单、创伤小、术后无明显并发症等优势，且对患者日常生活无明显影响。两者联合使用，能发挥协同作用，通过颊脂垫切除术能有效减轻多余脂肪等组织对面部轮廓的影响，加之咬肌注射肉毒素后，能有效缩小咬肌大小，从而改善患者面部轮廓。本文结果显示，观察组治疗后面部三条曲线长度之和低于对照组，且治疗后3个月、6个月总有效率均较对照组高(P<0.05)，同时，治疗后3个月、6个月、12个月美观度均优于对照组(P<0.05)，两组并发症发生率对比，无明显差异(P>0.05)，由此可见，颊脂垫切除术联合双侧咬肌注射肉毒素应用于面部轮廓塑形患者，效果显著，能有效提高患者美观度，且安全性高。

综上所述，颊脂垫切除术联合双侧咬肌注射肉毒素，为一种安全、有效、微创的治疗方式，并具有颊脂垫切除术、双侧咬肌注射肉毒素单一使用的优势，应用于面部轮廓塑形患者，效果显著，还可有效提高患者美观度，且安全性高。