介入治疗联合宫腔球囊填塞术在前置胎盘剖宫产术中的临床疗效分析

常 艳，刘志娜

（甘肃省中医药大学第三附属医院，甘肃 白银 730900）

前置胎盘是指妊娠28周后，胎盘位置低于胎先露部，附着于子宫下段，下缘接近或达到宫颈内口处[1]。其发病原因比较复杂，与子宫畸形、子宫内膜病变及受精卵着床的位置低有关。临床上除了边缘性前置胎盘外，中央型前置胎盘及部分性前置胎盘大多数采取剖宫产终止妊娠。而前置胎盘剖宫产术在发生大出血的发生明显高于正常妊娠的剖宫产。严重的产后出血常会危及母儿的生命。因此，在剖宫产手术过程中如何快速有效的止血，改善母儿的预后，是产科医生关注的重点。甘肃省中医药大学第三附属医院于2017年6月—2020年7月对前置胎盘剖宫产手术中采用宫腔一次性子宫填塞球囊导管联合子宫动脉栓塞术，进行了临床疗效分析，现将手术情况及手术方法总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月—2020年7月住院的前置胎盘子宫下段剖宫产手术大出血患者50 例。在手术同意书签字时就告知患者及家属拟进行的手术方式，并根据患者自愿选择的原则进行分组，将患者分为2 组，其中观察组32 例，对照组18 例。观察组经产妇20 例，初产妇12 例。年龄22～34 岁，平均（30.74±2.14）岁。孕周32～37 周，平均（34±2.21）；对照组年龄21～38 岁，平均年龄（26.14±2.35）岁，孕周33-38周，平均（35.10±1.15）周，初产妇15 例，经产妇3 例。2 组产妇一般资料经统计学分析，差异均无统计学意义（P＞0.05），2组具有可比性。

1.2 入选标准

入选标准：①术前经彩超或核磁检查明确诊断为部分性前置胎盘或中央型前置胎盘；②患者术前均签署知情同意书，自愿加入本次研究；③经药物及按摩子宫止血效果不佳者。排除标准：①凝血功能检查严重异常；②孕期有严重心、脑、肾等重要脏器疾病；③术前诊断前置胎盘合并胎盘植入者；④有介入治疗药物禁忌症。

1.3 方法

2 组患者均采用硬腰联合麻醉并持续心电监护[2]。2 组产妇产科剖宫产术均由同一组副主任医师进行，介入手术由介入科资深医师完成。

1.3.1 观察组

当剖宫产术中胎盘娩出后出现大出血时，术者立即自宫底按摩子宫，并嘱护士肌注催产素10～20 U、卡前列素氨丁三醇250 μg、胎盘剥离面7 号丝线间断缝扎等多种方法止血，效果欠佳时，观察组立即给予一次性子宫填塞球囊填塞并行子宫动脉栓塞术治疗；在术中同常规同对照组的宫腔球囊填塞方法并缝合子宫后，观察出血较多时，将产妇仰卧于数字减影血管造影室检查台上，局部消毒并用利多卡因麻醉后，将产妇右下肢稍微向外展，在数字减影血管造影（DSA）下展开选择双侧子宫动脉栓塞术进行介入治疗[3]。在患者的右侧股动脉进行穿刺，穿刺成功后将穿刺导管和导丝引入其中，显示患者腹主动脉和左侧髂内动脉造影的左侧子宫动脉走向，走向明确后超选进入患者的左侧子宫动脉造影，将500～700 μm 的明胶海绵颗粒放入到患者的左侧子宫动脉中[4]。造影术中复查患者的造影显示情况，若子宫动脉未见血流则为成功，并采用相同的方法对栓塞患者的对侧子宫动脉进行穿刺。

1.3.2 对照组

对照组采用凯迪来一次性子宫填塞球囊导管（粤械注准2661252）填塞宫腔压迫止血。在子宫下段剖宫产术中当胎盘自子宫附着面剥离后子宫出血多时，手术者立即自宫底按摩子宫，并采取肌注催产素10U、卡前列素氨丁三醇250 μg，并给予缝扎胎盘剥离面等多种方法止血，效果欠佳时，观察组立即给予一次性子宫填塞球囊导管填塞术压迫止血。具体方法为7 号丝线连续缝合子宫切口两侧，用卵圆钳将球囊放置在宫腔，并由台下护士协助将球囊导管端牵出阴道口。调整宫腔球囊位置后，自三通阀向宫腔内球囊注入生理盐水300～400 mL，并向位于阴道内球囊注入0.9%的氯化钠溶液（37～40 ℃）100～200 mL；观察引流管出血量明显减少后，用1号可吸收线连续缝合子宫切口[5-6]。注意防止缝针刺破宫腔内球囊。

1.3.3 术后处理

手术后严密观察引流管的流血量、生命体征、宫底高度，并化验血常规和凝血功能。观察双下肢运动、感觉功能及双下肢足背动脉搏动情况。在填塞后24 h 取出宫腔填塞球囊，并给予预防感染和缩宫药物[7]。

1.4 观察指标

（1）手术中及术后2 h 出血量；（2）手术后24 h出血量；（3）术后产褥感染率；（4）术后血红蛋白含量等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料状态分布的数据均采用均数±标准差的方式表示；计量资料的组间比较采用t检验；计数资料采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组产妇一般临床资料的比较

一般情况：2 组产妇的年龄、分娩孕周、孕产次，及剖宫产次数分别比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组产妇年龄、孕周、体重（）

表1 2组产妇年龄、孕周、体重（）

2.2 2组产妇手术相关指标的比较

2.2.1 2 组产妇术中、术后出血量与术后血红蛋白含量

2 组产妇术中、术后2 h、术后24 h 出血量、术后血红蛋白含量比较，观察组术中出血量、手术后2 h及术后24 h 阴道流血量明显低于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组产妇术中、术后2 h、术后24 h出血量及术后血红蛋白含量（）

表2 2组产妇术中、术后2 h、术后24 h出血量及术后血红蛋白含量（）

2.2.2 2组产妇术后情况

术后2组患者发生产褥感染率比较，2组数据比较。产褥感染率P＜0.05，差异有统计学意义；血栓栓塞的发生率P＞0.05，差异无统计学意义，见表3。

表3 2组产妇产褥感染及血栓栓塞发生率（%）

3 讨论

在前置胎盘剖宫产术中常会发生产后出血，出血多时可引起母儿严重的并发症，如何做到快速止血是对术者一种技能的考验。临床上发生产后出血手术者会给予按摩子宫、应用宫缩剂等多种方法促进子宫收缩等，部分患者即可有效止血。如果术中用上述方法止血效果不好，则需要使用宫腔纱条压迫、结扎盆腔血管、介入栓塞子宫血管等而达到止血的目的。宫腔球囊填塞术在治疗产后出血时其作用原理是通过注水膨胀的球囊，使宫腔形成一定的压力，压迫宫腔胎盘剥离面而止血[8]，并且增大的球囊刺激子宫肌层，使子宫肌层收缩压迫血管使术中出血减少或停止。通过本次临床研究，子宫动脉栓塞术联合宫腔球囊填塞在治疗剖宫产术中出血，术后2 h、术后24 h 出血量及术后感染发生率均低于对照组，差异有统计学意义。在实施宫腔球囊填塞治疗的过程中，无需进行侵入性操作，在有效止血的同时，能够避免对周围器官组织造成损害[9]；当然任何手术的成败与术者手术的熟练程度及手术技巧有关。宫腔球囊填塞术联合子宫动脉栓塞术对手术者的要求较高，并要求手术团队有迅速的合作意识；介入医师的手术熟练程度对术后有无并发症有很大的关系。该手术中通过对观察组采取子宫动脉栓塞术联合宫腔球囊填塞术止血，结果显示其相比较对照组可以迅速止血，且术后产褥感染率低、输血量减少，手术时间缩短。术后间断按摩子宫，继续联合缩宫类药物促进子宫收缩治疗，并静滴头孢类的抗生素预防感染，必要时纠正贫血治疗；鼓励患者早下床活动，促进早排气，防止肠粘连及肠梗阻的发生，并进行静脉血栓栓塞症（VTE）评估，预防静脉血栓栓塞的发生；术后观察通过专科护士测量子宫的大小及统计出血量，并观察患者双下肢的运动及感觉功能，以及双下肢足背动脉搏动情况，综合评估病情情况。

综上所述，前置胎盘剖宫产术中出血采用子宫动脉栓塞术联合宫腔球囊填塞术治疗，术中、术后止血效果好，近期、远期并发症的发生也少，值得在临床推广应用。