五积散的临床应用与认识

张培璟，曹红霞

（1.福建中医药大学，福建福州 350000；2.厦门市中医院，福建厦门 361000）

五积散，最早出自于《仙授理伤续断秘方》，但关于此方的运用上，在《太平惠民和剂局方》中有更为详尽的记载。本方由白芷、枳壳、麻黄、苍术、干姜、桔梗、厚朴、甘草、茯苓、当归、肉桂、川芎、芍药、半夏、陈皮一共15味药组成。其功效为散寒祛湿，理气活血，化痰消积，主治外感风寒，内伤生冷证。临床上常见应用范围包括饮食不节，积食呕恶，脾胃寒凝，脘腹胀痛[1]；或外感风寒，体表疼痛，腰背拘急；及妇人小腹疼痛，血气郁滞，闭经不通，月经不调等。清·喻昌《医门法律》曾提及：“按此一方，能治多病，粗工咸乐用之。”便是由于此方病机涉及寒、湿、气、血、痰等多个环节，在临床上应用范围甚广[2]。关于此方配伍，方中麻黄辛温解表，肉桂、干姜温中散寒，共除内外之寒；厚朴、苍术燥湿除满，陈皮、半夏化痰行气，白芍、甘草缓急止痛；当归、川芎活血祛瘀，且川芎为风药，与白芷合用，入血分驱里邪于表外，枳壳、桔梗利胸膈而除满闷；茯苓利水渗湿。诸药共成表里双解，气血同治，痰湿（食）并消之剂。

在目前现代医家对于五积散病机阐述基础上，曹红霞主任结合多年临床经验认为，五积散应用关键在于如何正确认识寒、湿、气、血、痰在人体致病中的特点，在日常辩证中，凡是舌苔白厚而腻，水滑，脉浮弦，或沉滑涩，体格较为壮实者，皆在五积散治疗考虑的范围中，而若患者热重于湿，壮热烦渴，舌苔黄腻，则不宜使用。本文特整理经典医案，与同道共同学习。

1 痛经

患者，女，39 岁，2020 年8 月初诊，主诉：反复痛经1年余。现病史：反复痛经，天气变冷时加重，月经周期不规律，常常推迟，推迟时间7～14d 不等，月经量少，色暗，有血块，白带量多，质稠，色白浊。平素性情较为抑郁，偶有胸肋胀痛，乳胀，寐差，纳一般，大便日解2～3 次，多不成形，小便调。舌脉：舌质晦暗，舌苔白腻，舌底淤，脉沉细弦。证型：寒凝淤滞，痰湿夹郁；治疗：温中祛瘀，化痰疏肝。方药：麻黄6g，肉桂3g，干姜8g，炙甘草6g，白芷8g，当归16g，川芎12g，苍术12g，厚朴10g，茯苓15g，姜半夏12g，陈皮10g，枳壳6g，桔梗6g，香附10g，郁金15g，7 剂。二诊：患者诉药后痛经程度明显好转，血块较前减少，白带量减少，寐差，胸胀皆有好转，大便已有成形。守方继续服7剂。三诊后患者未诉再有痛经、月经色暗、血块、白带异常等上述问题，情志方面较前改善，二便调。嘱其再服3剂以巩固疗效。

按：《素问· 调经论》曰:“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之[3]。”盖因痛经者，多因寒性凝滞收引，使血脉收缩绌急，气血滞涩不畅。然寒邪客于五脏日久，阴阳之气无法顺接，则易滞于太阳少阳之经，气机于内失于疏泄，于外则不通达，气血痹阻，皮肤腠理失养，外邪则伤积于表。方药中的药物配伍不仅主张温经散寒，活血祛瘀，更有疏散透达，使风寒之邪解表而祛之意[4]。

2 痤疮

患者，女，26 岁，2020 年11 月初诊，主诉：反复面部痤疮2年余。现病史：反复面部痤疮，以下颌，口周为主，色淡红，伴瘙痒，压痛。平素口淡，无干苦，恶风，脾气尚可，汗出一般，纳可寐安，大便日解1次，偏稀，小便调。月经史：平素月经周期正常，量中，色淡红，少许血块，无明显腰酸痛经表现，白带正常。舌脉：舌质淡红，舌苔白滑，舌边齿痕，脉沉细缓。证型：脾虚湿盛，太阳表虚；治疗：健脾化湿，解表透邪。方药：麻黄6g，肉桂5g，干姜5g，炙甘草6g，白芷12g，当归10g，川芎8g，苍术16g，厚朴10g，茯苓15g，姜半夏6g，陈皮6g，枳壳6g，桔梗6g，皂角刺30g 7剂。二诊：患者诉药后面部痤疮新发较前减少，陈旧性痤疮印痕减淡，大便已有成形。守方继续服7 剂。三诊后患者诉下颌，口周痤疮许久未见新发，恶风症状较前改善，口淡、大便稀的基本消失。

按：现代多数医家认为，痤疮乃因肺经风热，熏蒸肌肤，或脾胃蕴热，热盛而起[5]。然曹红霞主任结合临床多年实践经验和时代特点，认为现代痤疮多数病因在寒，热只是表象。盖因久嗜寒凉者，脾阳受损，内寒则温煦失司，五行相生，脾土为母，肺金为子，脾寒则肺实，肺实则气机出入失和，营卫失固。《外科启玄》提及痤疮曰：“肺气不清，受风而生”，乃风邪郁滞于表，上熏蒸于头面，发为痤疮[6]。临床痤疮者，脉洪大者少，浮弱者反多，不可见热治热[7]，不辨虚实真假，妄自重投苦寒之药[8]。本方加减后以寒为本，风为标，取其干姜、肉桂温中散寒，顾护脾阳，麻黄、白芷祛风解表，桔梗宣肺，共入肺经开腠理，驱邪气，再合用茯苓、陈皮、苍术等药利湿浊，脾土喜燥恶湿，脾土健，则肺气得宣，气机得畅，当归、川芎活血祛瘀，并重用皂角刺透邪去疮，各药合用，使脾阳得复，表邪得去，证药相符，故取效如桴应鼓。

3 多囊卵巢综合征

患者，女，32 岁，2021 年1 月初诊，主诉：月经失调半年余。现病史：患者月经紊乱半年余，量多，色暗，周期10 到28 天不等，无明显腰酸痛经，白带多而稠。平素患者体胖，口淡恶风，下肢晨起浮肿严重，冬天四肢易冰凉，纳可寐安，大便日解1-2 次，质稀，小便调。舌脉：舌淡胖，苔薄白滑，舌边齿痕，脉细弦。证型：脾虚湿盛，带脉失约。治疗：健脾化湿，调经止带。方药：麻黄6g，肉桂6g，干姜8g，炙甘草6g，白芷8g，当归10g，川芎8g，苍术12g，厚朴10g，茯苓20g，姜半夏6g，陈皮10g，枳壳6g，桔梗6g 14 剂。二诊：患者诉药后晨起下肢浮肿现象消失，白带量较前减少，大便成形，次数恢复正常。予守方继续服14剂。三诊后患者诉体重较前减轻，服药期间月经周期较为正常，未再见一月多发，量色可。

按：多囊卵巢综合征常见类型很多，这个患者便属于典型的脾虚湿盛型[11]。此类证型的患者多虚多寒，阳气不足，脾虚无力运化湿邪，久之湿邪阻塞冲任，以致胞宫藏泻失职，月经紊乱。湿邪盛者，同时可见体胖，下肢浮肿，白带量多而稠。故多囊卵巢综合征不是单一的病证，而是多种病邪积聚，形成虚实夹杂的复杂病证[12]。本方五积散中重用肉桂，干姜温补脾阳，苍术，厚朴，茯苓，陈皮等利湿祛浊，且麻黄、白芷、桔梗等药合用有利水消肿、祛风止带之意，加以当归、川芎活血调经，本方虚实同治，标本兼顾，纵观全方，寒，湿，血一并除之，而无冗杂之嫌[13]。

4 小结

五积散原为温里剂，主治外感风寒，内伤生冷证[9]，但随着后世医家不断发展与革新，结合新时代病人的病机特点，现在正被广泛运用于多系统的疾病。在内科中除了大家都知道的慢性胃炎，腹泻，胃下垂，胃食管反流等，还可以应用在皮肤科的痤疮，过敏性皮炎，湿疹，毛囊炎，荨麻疹等；在妇科中可以治疗多囊[10]，痛经，白带异常，月经量多，月经紊乱等妇人杂病。五积散的应用范围远远超过传统教材书中所示的病种，掌握其灵活变通的关键在于如何认识疾病的病机特点。曹红霞主任深刻体会到，在临床上有些疾病，只要脉证相符，便可使用此方，并非满足寒、湿、气、血、痰五积才能使用。且随着现代社会节奏较快，竞争压力较大，多数病人往往夹杂着肝郁，脾气急的表现，当代临床大可在五积的基础上合用四逆散或逍遥散等[11]，对夹杂肝郁表现的病人进行治疗。灵活使用五积散，根本在于如何掌握疾病发展的规律，这样才能不死搬硬套，才能面对不同的病人病情，有效地辨证论治。