八段锦改善MCl患者注意力临床随机对照试验的系统评价与Meta分析*

陈心铭，聂平英，陈苏莲，林少鸿，郭佳颖，余李强，刘芳△

（1.福建中医药大学，福建福州 350122；2.福建省福清卫生学校，福建福州 350300）

轻度认知障碍（mild cognitive impairment,MCⅠ）是指记忆力或其他认知功能进行性减退，但不影响日常生活能力，且未达到痴呆诊断标准的认知障碍症候群[1]。MCⅠ的全球患病率为5.9（5.5～6.3）%，中国不同地区的发病率为5.4%～25%不等[2-3]。注意力损害是MCⅠ患者继记忆力之后的第二个受损认知域。注意力是人类认识的起点，外界的一切信息均必须经过其过滤与选择，才能进入心理活动中[4]。注意力障碍不仅会降低视觉信息处理能力，使患者不能获得足够信息，导致生活质量严重下降，还会加重老年人的跌倒倾向[5-6]。大量研究表明[7-9]，八段锦运动可提高MCⅠ的整体认知功能，近年来采用八段锦改善MCⅠ患者注意力的临床研究也越来越多，但相关的系统评价不多见，故本研究拟通过对八段锦干预MCⅠ患者注意力的临床随机对照试验（randomized controlled trials,RCTs）进行系统评价与Meta分析，以期为应用八段锦干预MCⅠ患者注意力提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索4个中文数据库包括中文期刊全文数据库（CNKⅠ）、万方数据知识服务平台（WanFang Data）、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普期刊资源整合服务平台（VⅠP）；6个外文 数 据库包括PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、Embase、Ovid、EBSCO。检索时间为各数据库建库至2020年10月4日。中文检索词：八段锦/健身气功八段锦/健身气功、注意力/注意/认知/认知障碍/认知功能/认知缺陷/认知异常/痴呆等；英文检索词：Ba Duan Jin/baduanjin/Eight Section Brocades/Eight-Section Brocade/Eight Segments of Brocade、Attention/Cognitive Dysfunction/Cognition Disorders/Dementia/cognit*/MCⅠ/CⅠ等。采用主题词和自由词相结合的方式，根据不同数据库的检索要求制定检索策略，并根据检索结果不断完善检索式，尽可能全面地收集符合纳入标准的文献。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 文献纳入标准（1）文献类型：所有涉及八段锦改善MCⅠ患者注意力的RCTs，语种仅限中、英文。（2）研究对象：临床确诊为MCⅠ的患者，受试者年龄、性别、种族、相关病例来源、病程及发病原因均不限。（3）干预措施：对照组为空白对照或只进行原发病的治疗与护理和（或）健康教育且不参加其他运动疗法，试验组在对照组基础上仅增加八段锦干预；若研究中出现多组比较的情况，则只选择与本研究相符合的组别。（4）主要结局指标：①注意力表现测试（Test of Attentional Performance,TAP），其是德国Psytest公司开发的辅助注意力测评软件（http://www.psytest.net/）[10]，临床研究多选取分散性注意力、反应/不反应（Go/No go）、警醒度、持续性注意力这4项分测试评定患者的注意力；②Stroop测验，采用E-Prime 2.0软件编写Stroop测验评价受试者的选择性注意力；③总体认知功能量表中的注意力维度评分，包括蒙特尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment,MoCA）、洛文斯顿作业疗法认知评定（Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment,LOTCA）等总体认知功能评价量表，主要涵盖注意力、命名、视觉空间、执行功能、记忆力、语言流畅度、视觉结构技能及计算力几个方面，本研究仅选取其中注意力的维度进行分析。

1.2.2 文献排除标准（1）重复发表的文献；（2）试验组与对照组相比非仅增加八段锦干预；（3）试验组为八段锦干预，而对照组为另外一种治疗方法如针灸、药物等；（4）病例报告、综述、动物实验、经验报道等；（5）仅有摘要而无全文的文献；（6）组间基线资料无可比性；（7）数据不完整无法利用的文献。

1.3 文献筛选（1）去重：剔除重复文献；（2）初筛：根据文献纳入及排除标准对题目和摘要进行初步筛选，排除明显不符合纳入标准的文献，对可能符合的文献进行全文阅读，从而进一步判断其是否被纳入；（3）复筛：初筛完成后由2名研究人员独立进行筛选，如对纳入文献存在分歧，则通过讨论或邀请第三方研究人员讨论解决。

1.4 资料提取 对最终纳入的文献进行编号后运用自行设计的“资料提取表”进行资料提取，内容包括：题名、第一作者、发表时间、期刊名及卷期号、诊断标准、分组方法、样本量（总例数、试验组人数、对照组人数）、干预措施、干预频次及时间、主要结局指标、次要结局指标、脱落情况、随访及不良反应等。

1.5 文献质量评价 采用Cochrane系统评价手册中相关测评标准，由两名研究人员独立评价纳入的文献质量，如结果存在分歧则邀请第3方评价者加入讨论解决。

1.6 统计方法采用RevMan 5.4软件进行Meta分析。对所纳入的研究进行异质性检验，根据I2选择所对应的效应模型，若各研究间具有同质性（P≥0.10，I2≤50%），则采用固定效应模型分析；若各研究间具有异质性（P＜0.10，I2＞50%），则采用随机效应模型，并谨慎地解释研究结果。若各研究间临床异质性或统计学异质性过大无法解释，或各临床试验的结局指标不同无法进行合并分析时，应进行描述性分析。计量资料用均数差（mean difference,MD）表示，计数资料采用比值比（odds ratio,OR）表示，各效应量均采用95%可信区间（confidence interval,CⅠ）表示，P＜0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索与筛选结果 通过初步检索到中、英文文献909篇，对检索出来的文献去重并阅读题目、摘要后纳入476篇文献，进一步阅读全文43篇后最终纳入8篇文献，文献筛选流程详见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献情况

2.2.1 纳入文献基本特征 最终纳入8篇文献，包括中文6篇、英文2篇，共涉及466例MCⅠ患者，其中对照组229例、试验组237例，包括MCⅠ患者、脑卒中后MCⅠ患者、脑外伤后MCⅠ患者和认知衰弱症（由身体衰弱引起MCⅠ）患者。MCⅠ的诊断为《美国精神障碍诊断统计手册》第V版“轻度血管性神经认知障碍”的诊断标准、2016《中国血管性轻度认知损害诊断指南》的诊断标准、“Mild cognitive impairment as a diagnostic entity”等；认知衰弱症为根据Chang等人改良的“认知衰弱”诊断标准，结局指标采用TAP[11,14-15,17-18]有5篇；采用MoCA且含注意力分维度评分[12,16-17]有3篇；采用LOTCA且含注意力分维度评分[13]有1篇（表1）。

表1 纳入文献基本特征

2.2.2 纳入研究的方法学质量 在纳入的文献中，7篇具体报道了随机序列的产生方式，评定为低风险，1篇[14]未提及随机分配方法，评为不清楚；5篇提及了分配隐藏的方法及评价者盲法，评为低风险，其他文献未提及分配隐藏的方法，评为不清楚；所有研究均未报道对研究者和受试者实施盲法，故评价为不清楚；在数据收集评价方面，5篇提到对结局评价者设盲，评为低风险，3篇[13-14,16]未提及盲法实施情况评价为不清楚；所有文献结果数据均完整，并且均报告了预先设定的结局指标，故结果数据的完整性和选择性报告均评为低风险；其他偏移方面，均无其他偏倚风险来源，故评为低风险，详见表2。

表2 文献质量评价表

2.3 Meta分析结果

2.3.1 TAP评分 对5篇[11,14-15,17-18]采用TAP测试中的分散性注意力、Go/No go、警醒度测试、持续性注意力评分比较八段锦干预MCⅠ患者注意力康复效果的文献进行Meta分析，其中采用分散性注意力评价MCⅠ患者的研究共3篇[14-15,18]，共涉及177例，各维度Meta分析显示：听觉反应时[MD=-111.88，95%CⅠ（-224.79，0.97），P=0.05]，听 觉 正 确 数[MD=0.75，95%CⅠ（-0.82，2.33），P=0.35]，视 觉反 应时[MD=-101.37，95%CⅠ（-221.29，18.55），P=0.10]，视觉正确数[MD=-0.03，95%CⅠ（-1.17，1.11），P=0.96]；与对照组比较，试验组不能有效提高患者分散性注意力，差异无统计学意义（P＞0.05），详见图2～图5。Go/No go分为反应时和正确数两个维度，采用反应时维度评分者共3篇[11,15,17]，涉及133例，Meta分析显示[MD=-22.28，95%CⅠ（-36.21，-8.34），P=0.002]；采用正确数维度评分者共2篇，涉及109例，Meta分析：[MD=0.38，95%CⅠ（-0.61，1.38），P=0.45]；与对照组比较，试验组能有效提高患者Go/No go反应时的分值，差异有统计学意义（P＜0.05），但不能有效提高正确数的分值，差异无统计学意义（P＞0.05），详见图6、图7。警醒度分为反应时和正确数两个维度，其中警醒度反应时共2篇[11,15]，涉及82例，Meta分析显示：[MD=-243.26，95%CⅠ（-273.43，-213.08），P＜0.00001]；与对照组比较，试验组能有效提高患者警醒度反应时的分值，差异有统计学意义（P＜0.05），见图8。采用持续性注意力评价MCⅠ患者的研究共2篇[14,18]，涉及136例，各维度Meta分析显示：反应时[MD=14.03，95%CⅠ（-158.04，186.11），P=0.87]、正确数[MD=-1.30，95%CⅠ（-3.95，1.36），P=0.34]；与对照组比较，试验组不能有效提高患者持续注意力反应时和正确数的分值，差异无统计学意义（P＞0.05），详见图9、图10。总之，八段锦运动可改善MCⅠ患者TAP评分中Go/No go分为反应时和警醒度反应时，其他维度无显著性差异。

图2 TAP-分散性听觉反应时评分

图3 TAP-分散性听觉正确数评分

图4 TAP-分散性视觉反应时评分

图5 TAP-分散性视觉正确数评分

图6 TAP-Go/No go反应时评分

图7 TAP-Go/No go正确数评分

图8 TAP-警醒度反应时评分

图9 持续性注意力反应时评分

图10 持续性注意力正确数评分

2.3.2 Stroop测验对2篇[14,18]共涉及136例采用Stroop测验评分比较八段锦干预MCⅠ患者注意力康复效果的文献进行Meta分析，Stroop测验分为反应时和正确数两个维度，Meta分析显示：反应时[MD=-17.67，95%CⅠ（-42.45，7.11），P=0.16]，正确数[MD=2.61，95%CⅠ（-0.25，5.48），P=0.07]，与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明八段锦训练不能有效提高患者注意力，详图11、图12。

图11 Stroop测验反应时评分

图12 Stroop测验正确数评分

2.3.3 MoCA评分对3篇[12,16-17]共涉及227例采用MoCA注意维度评分比较八段锦干预MCⅠ患者注意力康复效果的文献进行Meta分析，结果显示：[MD=0.24，95%CⅠ（0.01，0.48），P=0.04]，与对照组比较，试验组能有效提高患者MoCA注意维度的分值，差异有统计学意义（P＜0.05），表明八段锦训练可有效提高患者注意力，见图13。

图13 MoCA注意力评分

2.3.4 描述性分析 在最终纳入的8篇文献中，仅1篇[13]采用LOTCA注意力及专注力为结局指标，其结果显示八段锦干预能有效改善MCⅠ患者注意力。除1篇[14]报道，2例患者在八段锦干预过程中出现不舒适感，表现为心率连续3次大于110次/min，其他研究均未出现不良反应，提示习练八段锦安全性较高。

3 讨论

本研究发现，八段锦运动可以改善MCⅠ患者TAP中警醒度反应时、Go/No go反应时及MoCA注意力维度的评分，可见八段锦运动对改善MCⅠ患者的注意力具有积极的作用。从中医角度来说，MCⅠ的病变主要在脑，脑中血海受损导致脉络瘀滞，而八段锦具有疏通经络、调节气血的作用，能够触动气血循环、经络互流，从而促进脑部的血液供给，增加营养和滋养的作用，使脑部组织可以修复[19]。MCⅠ的主要致病因素是痰、瘀和肾精亏虚，而八段锦具有调理脏腑的作用，八段锦运动几乎所有的动作均以腰为中心，主要锻炼之处为腰部命门，命门相火炽盛，肾气则充溢，从而改善肾精亏虚。另外，我国学者将认知功能障碍与“体质学”相结合，发现“痰湿质”是MCⅠ中的主要体质之一，而八段锦能调整脏腑功能，使肺、脾、肾、三焦运化水湿的功能得以调和，改善痰湿体质[20-21]。MCⅠ中注意力障碍的病机为气机失调、神之内守，而八段锦是结合了呼吸、体势、意念的运动方法，以动入静、以静制动、动静相宜，通过意念来指导肢体动作，习练的整个过程中意念集中，精神内守，有助于集中注意力，阻断干扰信息[15]；八段锦运动能调畅周身上下、脏腑内外气机，使神气循行有常、散收自如[22]，因此对MCⅠ患者注意力的改善具有积极作用。现代医学研究表明[23]，在改善MCⅠ方面，有氧运动具有正向促进作用，可能与其通过减缓大脑一定区域的脑萎缩，从而进一步影响认知功能有关；有氧运动可以增加额叶灰质，包括前扣带皮层、补充运动区、额中回、右侧额下回的背外侧区、左侧颞叶灰质体积及功能连接，而这些脑区与注意力功能有关。八段锦为中低强度的有氧运动，孙建平等[24]研究表明习练八段锦能够提高脑脊液Aβ1-42水平，降低脑脊液Tau蛋白水平，脑脊液Aβ1-42水平随着认知功能下降而减少，脑脊液Tau蛋白水平随着认知功能下降而升高。八段锦运动能够调节背外侧前额叶皮层与脑岛的连通性，脑岛是在认知功能中发挥关键作用的大脑区域之一，主要应用于刺激注意力的重新定位等[25]。八段锦运动对TAP中的分散性注意力、Go/No go正确数、持续性注意力及Stroop测验均无统计学意义，可能是因为纳入研究相对较少，样本相对偏少。

总之，八段锦对改善MCⅠ患者的注意力是否存在潜在作用目前尚不确切，有待进一步的研究证实，目前采用八段锦干预MCⅠ患者注意力的RCTs偏少、文献研究质量不高，今后可以开展方法科学、严谨，大样本、多中心的RCTs进一步证实，同时需要增加干预周期结束后的长期随访评价，研究其对MCⅠ患者注意力的远期康复效果。另外，本研究发现目前关于注意力的评价指标相对偏少，尚无统一的针对MCⅠ患者注意力的评价方法，今后也可以进行关于MCⅠ患者注意力评定工具的研究。