低频rTMS联合FES应用于缺血性脑卒中患者的效果分析

梁树荣

（云浮市人民医院，广东云浮 527300）

缺血性脑卒中是一种急性脑血管病变，好发于中老年人群，急性亚急性期多会导致患者单侧躯体瘫痪，造成下肢运动功能障碍、肢体痉挛，从而使患者日常活动能力受到限制[1]。如何提高下肢运动功能、缓解下肢痉挛成为临床上长期关注的问题。目前，临床常采用功能性电刺激（functional electrical stimulation,FES）改善下肢运动功能，其可通过刺激下肢肌肉群，使其模拟正常的功能运动，以改善下肢肌肉群的运动功能，但FES不能直接刺激大脑，改善后半球皮质功能，故恢复速度缓慢。而重复经颅磁刺激（Transcranial Magnetic Stimulation,rTMS）能兴奋皮质神经元，可促进大脑后半球功能恢复，从而提高实际运动能力。若联用运用低频rTMS和FES治疗亚急性期缺血性脑卒中，可能会加快改善患者的下肢运动功能，明显缓解下肢痉挛[2]。鉴于此，本文分析低频rTMS联合FES治疗亚急性期缺血性脑卒中伴下肢痉挛及运动功能障碍患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经伦理委员会批准，患者及家属同意，将我院2019年7月～2020年6月收治的亚急性缺血性脑卒中伴下肢痉挛及运动功能障碍患者79例按照随机数字表法分为观察组（n=40）和对照组（n=39），其具体资料见表1。两组患者性别、年龄、病程、合并病等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较（f，±s）

表1 两组患者一般资料比较（f，±s）

注：组间比较，P＞0.05

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1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[3]中关于“亚急性缺血性脑卒中伴下肢痉挛及运动功能障碍”的相关诊断标准，并经头颅磁共振或CT检查确诊者；②年龄均在18岁以上，且病程为1～2个月；③无相关手术禁忌证者；④患者家属均知情同意本研究并签署知情同意书；⑤首次发病。

1.2.2 排除标准①合并其他影响研究结果的疾病者；②在24 h内服用过降压药者；③出现严重并发症，严重不良反应或依从性差者；④其他病因导致的下肢运动功能障碍。

1.3 方法 两组患者均按照常规的药物和康复治疗：基于服用阿托伐他汀片（辉瑞制药有限公司，国药准字：H20051408，规格：20mg/片）10mg/次，1次/日，治疗4周后根据患者病情酌情调整服药剂量，每日最大剂量为80mg，在治疗期间严格控制胆固醇摄入；阿司匹林肠溶片（沈阳奥吉娜药业有限公司，国药准字：H20065051，规格：100mg/片），100mg/次，1次/日；氯吡格雷片（赛诺菲杭州制药有限公司，国药准字：H20130296，规格：75mg/片），75mg/次，1次/日。康复治疗由康复治疗师指导患者进行肘（手）支撑训练、骨盆控制训、躯干旋转训练、爬行等训练。在此基础上，对照组采用常规FES（江苏好博医疗器械有限公司；四肢联动康复器）治疗：患者取端坐位，露出患侧下肢小腿皮肤，放松肌肉，开启电源，正确放置电极，调节编程器至30Hz/100μs，再从小到大调节电流，踝关节可背伸外翻后停止电流调节；准备完成后，将仪器固定，让患者步行（先健后患）一个周期，仪器采集步行角度，设置采集的步态角度范围，开始让患者步行训练，仪器自动检测下肢步行周期，此时可在患侧下肢摆动时加入低频电流刺激踝背伸肌活性，使患者形成良好的步态。观察组则在对照组基础上联合rTMS治疗：在FES治疗前先采用低频rTMS（南京德尔森医疗科技有限公司）治疗：患者取坐位，放松身体，将刺激线圈垂直放置于患者健侧头部，调节刺激频率为1Hz，15个脉冲为一序列，持续时间15s，每两个序列之间可休息5s，4个序列为1次，每次20min；rTMS治疗完成后，立即进行FES治疗，方法与对照组相同。两组患者均治疗3周，30min/次，1次/天，每周治疗5次。

1.4 观察指标

1.4.1 运动功能 采用Fugl-Meyer评分量表及改良Ashworth量表（MAS）评估患者的下肢运动功能，其中Fugl-Meyer评分量表包括痛觉及感觉功能、平衡能力、关节活动度等，总分为34分，分值越高表示肢体运动功能越好[4]；改良Ashworth量表（MAS）共8项，每项得分为0～6分，总分48分，分数越高表示肢体运动功能越好[5]。

1.4.2 神经传导功能 通过磁刺激观察并记录SEP中枢传导时间（CCT）、MEP中枢运动传导时间（CMCT）。

1.4.3 步态功能 采用Tinetti量表[6]，其包括平衡与步态两部分测试内容共28分，其中平衡测试16分、步态测试12分。得分＜24分为有平衡功能障碍；得分＜15分为有跌倒风险。分数越高表示患者步态功能越好。

1.5 统计方法 采用SPSS 22.0软件进行数据分析。计量资料以均值加减标准差（±s）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验，治疗前后比较采用配对t检验。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 运动功能 治疗前，两组患者FMA、MAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者FMA、MAS评分均较治疗前提高（P＜0.05），且观察组均高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后运动功能比较（±s）

表1 两组患者治疗前后运动功能比较（±s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

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2.2 神经传导功能 治疗前，两组患者CCT、CMCT差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者CCT、CMCT均较治疗前缩短（P＜0.05），且观察组均短于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后神经传导功能比较（±s）

表2 两组患者治疗前后神经传导功能比较（±s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

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2.3 步态功能 治疗前，两组患者Tinetti评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者Tinetti评分均较治疗前提高（P＜0.05），且观察组均高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后步态功能比较（±s）

表3 两组患者治疗前后步态功能比较（±s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

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3 讨论

亚急性期缺血性脑卒中可导致脑组织缺血缺氧引起中枢神经病变，其主要特征为健侧脑半球皮质对患侧脑半球皮质的抑制增强，从而使患者肢体出现偏瘫，进而直接限制患者的肢体运动功能，还会造成肢体痉挛加重肢体运动功能障碍。FES是目前临床治疗亚急性期缺血性脑卒中引发的下肢痉挛及运动功能障碍的常用方法，是利用一定强度的低频脉冲电流，通过预先设定的程序刺激一组或多组肌肉，诱发肌肉运动或模拟正常的自主运动，以达到改善或恢复被刺激肌肉或肌群功能的治疗方式[7]。但单独予以FES不能通过大脑刺激来完成对运动的预测和模拟，对患者实际运动能力提高缓慢，故探讨合理的治疗手段是关键。

低频rTMS是一种新型的经颅磁刺激技术，可降低健侧皮质神经元兴奋性，减少健侧皮质神经元对患侧脑半球皮质的抑制时间；还可通过脉冲磁场在脑内生成感应电流，恢复受损脑细胞的功能及活性，增加脑内局部血流的流量及流速，改善脑缺血情况和神经损害，加快树突和轴突的形成，恢复受损神经元。低频rTMS还能通过改善局部与远隔皮层功能，影响神经递质与基因水平，重建皮层功能区域性；形成新的传导通路，改善神经递质，促进乙酰胆碱升高，缓解患者下肢痉挛，促进患者下肢运动功能恢复。

FMA评分可准确评估患者的下肢肢体运动模式，评估其运动功能；MAS评分可反映患者下肢痉挛情况，分数越高表示下肢痉挛越轻，肢体运动功能越好。本试验中，治疗后观察组FMA评分和MAS评分均高于对照组，说明低频rTMS联合FES治疗能够有效改善亚急性期缺血性脑卒中患者的下肢运动功能及痉挛情况，这是由于低频rTMS可重复规律地刺激患者脑部，调节健侧脑半球皮质兴奋性，激活皮层下神经元，通过改善皮层功能，从而改善神经递质，促进下肢运动功能的恢复；且低频rTMS还具有累积效应，累计次数越多，作用越大，越能改善患者下肢运动功能，缓解患者下肢痉挛情况[8]。

CCT能一定程度反映下肢感觉神经传导功能，CMCT可反映运动皮质兴奋性[6]。本试验中，观察组CCT、CMCT均短于对照组，说明低频rTMS联合FES治疗能够有效改善亚急性期缺血性脑卒中患者的神经传导功能，其原因是低频rTMS可降低健侧皮质神经对患侧脑半球皮质抑制作用，还能通过增强皮层功能，重建皮层功能区域性，从而形成新的传导通路，改善神经递质；在新传导通路形成时，低频rTMS可通过累积效应，增强健侧脑半球皮质兴奋性，促进突触活动和重塑，改善神经传导功能[9]。加之常规治疗可通过激活一氧化碳-环磷酸鸟苷（cGMP）和前列环素-环磷酸腺苷（cAMP）信号传导通路以进一步扩张血管，改善微循环，提高颈动脉血流速度，降低脑血管外周阻力，促进新生血管形成，增大血流量及动态阻抗，从而达到改善预后、促进神经功能恢复的作用[10]。

Tinetti评分可有效反映亚急性期缺血性脑卒中伴下肢痉挛及运动功能障碍患者的平衡和步态功能。本试验中，观察组Tinetti评分高于对照组，说明低频rTMS联合FES治疗能够有效改善亚急性期缺血性脑卒中伴下肢痉挛及运动功能障碍患者的下肢步态功能。其原因是低频rTMS可刺激与局部功能相关的远隔部功能，使皮层功能区域性重建，增加中枢神经兴奋性，促进神经元树突和轴突的形成，恢复受损神经元，从而改善患者的步态平衡功能，促进下肢运动功能的恢复。

综上所述，低频rTMS联合FES治疗亚急性期缺血性脑卒中能够有效改善患者的下肢运动功能及痉挛情况，促进神经传导功能，改善患者步态功能。