肺CTPA联合D-二聚体检测对急诊肺栓塞的诊断研究

黎 勇， 周 毅， 杨弟春， 段龙玉

重庆医科大学附属巴南医院， 重庆 401320

急诊肺栓塞病情多紧急且严重，具有较高发病率和病死率，属于胸心血管外科临床肺部疾病，尤其是老年患者发病率更高。静脉系统血管内皮损伤、静脉血液瘀滞及血液高凝状态均是诱发肺栓塞的主要病理生理基础，因此，临床针对肺栓塞以早期溶栓为主要治疗原则，将血浆蛋白纤维酶转变为纤溶酶，进而改善患者凝血功能[1]。肺栓塞的终末期可引发多种并发症且治疗难度较大，因而早期准确诊断肺栓塞对提高治疗效果和改善预后均具有重要意义。CT肺动脉造影(computed tomographic pulmonary angiography，CTPA)是肺栓塞诊断的首选方法，但目前主要集中于肺栓塞的定性诊断，而对于肺动脉栓塞的严重程度评估还缺乏量化研究资料[2]。D-二聚体(D-dimer)是体内继发性纤溶和凝血激活重要的凝血因子标志物，可对血栓形成后的溶栓活性进行准确反映，常被用于多种栓塞疾病的诊断和严重程度评估。关于血清学和影像学检查的优缺点尚待深入分析，本研究将CTPA影像检查联合血清学D-二聚体检测，旨在结合血清学和影像学的优势，弥补各自检查的不足，为临床急诊肺栓塞的诊断和评估提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年12月在我院急诊科就诊的疑似肺栓塞患者108例作为研究对象，其中男性65例，女性43例；年龄42～75岁，平均年龄(58.87±9.90)岁；临床表现：胸痛34例，呼吸困难29例，咳嗽87例，气短35例，咯血18例。纳入标准：Geneva改良评分表[3]分数≥3分；年龄>18岁；在我院行CTPA、D-二聚体检查；临床资料保存完整。排除标准：有心肌梗死等心脏疾病者；有活动性出血者；合并有恶性肿瘤、血液系统疾病等者。本次研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

CTPA检查：使用美国GE公司生产的CT机进行扫描，扫描参数：层距5.00 cm，管电流250 mA，管电压120 kV，螺距1.375；所有患者检查前需进行简单的呼吸训练以保证扫描质量；扫描时按正常胸部范围扫描并注入70～90 mL对比剂碘帕醇，速率4～5 mL/s，具体剂量根据患者血管情况及体质量进行调整；扫描结束后收集原始数据于CT机上进行薄层重建并传至工作站，利用附带软件进行多平面重建获得多平面和多方位图像，观察肺动脉主干和分支是否存在血栓。由我院具有副主任医师资格以上的影像医生使用Qanadli评分法[4]通过图像计算CT肺动脉栓塞指数(CTI%)。

实验室检查：所有患者均于肘静脉抽血3 mL，离心10 min(3000 r/min)，分离血清并转移至EP管中，保存于-80 ℃的冰箱备用，免疫比浊法检测血清D-二聚体(正常范围小于0.2 g/mL)，相关试剂盒由中国科学院上海药物研究所提供。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 确诊情况

经CTPA检查诊断：肺栓塞患者66例，非肺栓塞患者42例。肺栓塞和非肺栓塞患者一般资料比较见表1。

表1 肺栓塞和非肺栓塞患者一般资料比较

2.2 肺栓塞和非肺栓塞患者血清D-二聚体水平比较

肺栓塞患者血清D-二聚体水平明显高于非肺栓塞患者(P<0.05)。见表2。

表2 肺栓塞和非肺栓塞患者血清D-二聚体水平比较

2.3 不同D-二聚体水平患者CTPA肺栓塞检出率比较

D-二聚体≥2.50 μg/mL患者CTPA肺栓塞检出率明显高于D-二聚体<2.50 μg/mL患者(P<0.05)。见表3。

表3 不同D-二聚体水平患者CTPA肺栓塞检出率比较

2.4 D-二聚体预测价值

D-二聚体预测肺栓塞的ROC曲线下面积为0.921，P<0.05，截断值为2.50 μg/mL，灵敏性和特异性分别为83.50%和94.00%。

2.5 肺栓塞与非肺栓塞CTPA间接征象比较

肺栓塞患者CPTA间接征象中，不规则形实变影、肺不张影及下腔静脉返流比例分别为31.82%、54.55%和25.76%，明显高于非肺栓塞患者(P<0.05)。见表4。

表4 肺栓塞与非肺栓塞CTPA间接征象比较

2.6 D-二聚体与CTI%相关性

肺栓塞患者CTI%为(46.54±11.92)%；肺栓塞患者D-二聚体与CTI%呈正相关(r=0.684，P<0.05)。见图1。

图1 D-二聚体与CTI%相关分析图

3 讨论

姚仲欣等[5]研究提示肺栓塞患者血液循环多呈高凝状态且与栓子阻塞肺动脉及其分支关系密切，进而孕期肺动脉压升高，诱发多种并发症。肺栓塞在早期发病时进行恰当的治疗病死率可降低为2%～8%，但急诊肺栓塞的临床表现无特异性且呈多样化，极易与胸膜炎、心绞痛及冠心病等疾病误诊，因而临床诊断和评估对制定治疗方案至为关键[6-8]。

D-二聚体由纤维蛋白单体经活化水解后产生，是一种交联纤维蛋白特异性降解产物，属于纤溶过程特异性标志物，血管形成血栓且存在纤维溶解时D-二聚体水平快速升高[9-11]。本研究结果显示，肺栓塞患者血清D-二聚体水平明显高于非肺栓塞患者且D-二聚体预测肺栓塞具有较高灵敏性和特异性。肺栓塞患者机体存在凝血纤溶功能异常及凝血功能紊乱，致使D-二聚体水平显著升高及血液高凝状态而打破机体的凝血和抗凝平衡，因此D-二聚体水平对机体肺栓塞具有较高灵敏性和特异性。但既往研究[12-14]提示炎症、感染及创伤时均可引起D-二聚体升高，故而单纯D-二聚体检测可能无法完全明确肺栓塞的诊断。

CTPA是现临床早期诊断肺栓塞的标准方法，具有较高准确率和安全性，大量临床研究均提示CTPA能够为临床诊断肺栓塞提供最准确和最可靠的诊断依据，故CTPA检查已成为临床肺栓塞诊断的“金标准”，但也有研究提示，CTPA主要用于肺栓塞的定性诊断，关于严重程度的定量评估研究资料较缺乏[15-17]。本研究结果显示，D-二聚体≥2.50 μg/mL患者CTPA肺栓塞检出率明显高于D-二聚体<2.50 μg/mL患者。上述结果提示CTPA联合D-二聚体检测肺栓塞在D-二聚体水平≥2.50 μg/mL患者中CTPA肺栓塞具有较高检出率，这主要可能与患者栓塞面积有关。大面积栓塞患者D-二聚体水平显著高于较小面积栓塞患者，大面积栓塞患者的栓塞程度较重且随着栓塞面积的进一步增加，机体被纤溶酶分泌的D-二聚体水平愈加升高，而小范围栓塞患者血管可能没有完全被阻塞且栓子较小，因而对肺动脉血流影响较小，D-二聚体水平升高也不明显，这也间接提示CTPA对于栓塞严重程度更高的患者具有较高的检出率。

有研究针对栓塞阻塞程度和栓子部位提出了CT肺动脉阻塞指数的定义，以对肺动脉栓塞程度进行量化，并用于评估肺栓塞的危重程度和预后[17]。有研究以年龄≥50岁疑似肺栓塞患者为研究对象, 提出一种基于患者年龄计算D-二聚体临界值的方法，发现根据年龄调整后的D-二聚体阈值诊断在灵敏度无明显降低情况下, 特异度明显高于传统阈值[18]。本研究对D-二聚体与CTI%进行相关性分析发现，肺栓塞患者D-二聚体与CTI%呈正相关，此外，肺栓塞患者CPTA间接征象中，不规则形实变影、肺不张影及下腔静脉返流比例明显高于非肺栓塞患者。D-二聚体作为交联纤溶蛋白产生的可溶性降解产物虽然对于诊断肺栓塞具有较高的敏感性和特异性，但较易受手术、肿瘤、感染及患者基本疾病等影响，通过联合分析实验室检查D-二聚体及影像学数据CTI%不仅有助于提高临床定性诊断，也可在一定程度上提高关于肺栓塞阻塞程度的评估准确度，有效结合了实验室和影像学检查的优势。

综上所述，CTPA联合D-二聚体检测在急诊肺栓塞诊断中有较好的应用价值，尤其在D-二聚体水平≥2.50 μg/mL患者中CTPA肺栓塞检出率高，具有一定的临床价值，值得在临床推广应用。