床旁彩超联合凝血-纤溶标志物对ICU患者下肢DVT的诊断评价

焦庆丰， 鲁梅丽， 潘迎春， 何院玲， 杨晓帆

安徽医科大学附属安庆第一人民医院， 安徽 安庆 246003

重症监护病房(ICU)患者由于静脉壁发生损伤或是静脉血流组织可出现下肢深静脉血栓(DVT)，下肢静脉回流情况异常可导致一系列问题，威胁患者生命[1,2]。一直以来，诊断DVT的标准方法是X线静脉造影，目前，CT静脉造影可代替其对下肢DVT进行诊断，随着超声诊断敏感度的提升，现将双下肢静脉彩超作为诊断DVT的首选检查方法[3]。凝血-纤溶标志物常与影像学检查共同被用于DVT的诊断中，已取得良好的效果[4,5]，而对于ICU患者来说，床旁超声是一个简便、准确、实时性好的检测方法，有利于检查的快速进行。集束化干预是通过多方面的干预措施为患者提供尽可能优化的医疗护理服务，旨在提升患者预后结局的干预方法。目前，国内外对于ICU患者下肢DVT的干预研究有一定的基础，但尚关于集束化干预效果评价尚待深入[6,7]。故本研究通过对ICU下肢DVT患者提供集束化干预措施来评价其在该疾病治疗中的价值，并探究床旁彩超联合凝血-纤溶标志物检测对ICU患者下肢深静脉血栓的诊断效果，以期为临床采取科学的预防措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院ICU治疗的164例高度怀疑并发下肢深静脉血栓患者作为研究对象，其中男89例、女75例。根据是否并发DVT将其分为DVT组(94例)、非DVT组(70例)。本研究在实施前患者家属均签署知情同意书，并经我院医学伦理委员会批准实施。纳入标准：均为我院ICU患者，ICU治疗时间超过48 h；具有下肢肿胀、疼痛等表现，临床初步诊断可能发生下肢深静脉血栓[8]；患者年龄18～89岁；通过下肢深静脉血管造影检查确诊DVT。排除标准：恶性肿瘤急性期患者；白血病、血友病等凝血因子功能疾病患者；碘过敏试验阳性患者；近期使用抗血小板或抗凝相关药物者。DVT组和非DVT组患者的年龄、性别、体质量指数(BMI)、SBP、DBP、HR等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有较好可比性。

1.2 方法

1.2.1床旁超声检查

使用仪器为床旁GELogiq9超声诊断仪，对患者下肢静脉进行扫描检查，其探头采用高频线阵探头，且频率通常控制在6～14 MHz。观察并分析患者下肢各静脉血管的管径大小、腔内结构、壁内膜光滑度、血流充盈度等情况，对于肥胖、下肢水肿、血管过深等特殊患者采用低频探头，且扫描时的夹角一般要<60°。

1.2.2凝血-纤溶指标检查

采集静脉血5 mL，置于含有EDTA的抗凝管中，以3500 r/min的速度离心10 min，留置上层血清当作待测样本。采用凝固法检测活化部分凝血酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fib)、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT)水平，所用仪器为全自动血凝分析仪(日本Sysmex公司，CS-5100)。D-二聚体(D-D)与血小板聚集率(PAgT)采用美国IL公司的智能血液凝集仪检测。相关试剂购自西门子医学诊断产品有限公司。

1.2.3治疗及干预措施

DVT组患者采用随机数字表分为干预组和对照组，各47例。其中，对照组给予常规的溶栓、抗凝治疗。溶栓方案：用尿激酶静脉溶栓，患者予尿激酶针25万单位经患侧足背静脉注入，然后经足背静脉持续泵入尿激酶2万单位/h。抗凝方案：低分子肝素钙0.4 g，皮下注射，每天1次。干预组在对照组的基础上给予集束化干预措施。

集束化干预措施主要内容如下：(1)以健康信念模式为指导的健康教育：让患者(家属)从多渠道获取有关健康管理的益处，向患者传达进行早期活动、间歇性充气加压装置和低分子肝素治疗等的必要性。帮助患者及其家属树立信心。此外，在病区内广泛开展预防DVT的健康教育。(2)早期功能锻炼：进行一些下肢的肌肉、足踝运动，预防下肢静脉栓塞出现，待下肢血流恢复，协助患者下床运动，时间控制在10 min内。(3)患侧肢体护理：将患者患侧肢体抬高，使膝关节微微弯曲，给予患侧肢体保暖，但不能按摩患侧肢体。(4)每天使用2次间歇充气加压装置，每次均为30 min。(5)药物预防：皮下给予常规剂量的低分子肝素。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 DVT组和非DVT组的凝血-纤溶标志物差异

DVT组和非DVT组患者的APTT、PT、TT测定值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；DVT组的Fib、D-D、PAgT、TAT值均高于非DVT组(P<0.05)。详见表1。

表1 DVT组和非DVT组的凝血-纤溶标志物差异

2.2 超声诊断下肢DVT与超声血管造影结果的符合率情况

94例DVT患者，床旁超声结果与超声血管造影结果的符合率分别为：髂静脉50.00%、股静脉82.35%、腘静脉76.00%、胫前静脉77.78%、胫后静脉84.21%。见表2。

表2 超声诊断下肢DVT与超声血管造影结果的符合率情况

2.3 床旁超声诊断DVT的价值

以超声血管造影结果作为金标准，与床旁超声结果绘制四格表，超声诊断DVT的灵敏度为77.66%、特异度为78.57%。见表3。

表3 床旁超声诊断DVT的价值

2.4 干预组和对照组治疗前后髌上15 cm、髌下10 cm肢体周径比较

治疗前，干预组和对照组患者髌上15 cm、髌下10 cm肢体周径比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗5 d、7 d时，干预组患者的髌上15 cm、髌下10 cm肢体周径均小于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 治疗前后髌上15 cm、髌下10 cm肢体周径比较(cm)

2.5 干预组和对照组治疗后下肢深静脉畅通情况

治疗后，干预组的血流畅通率为95.74%，对照组患者血流畅通率为87.23%，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表5 干预组和对照组治疗后下肢深静脉畅通情况

3 讨论

ICU患者下肢出现血管阻塞易引起下肢DVT，严重影响患者生命安全，若改善患者临床症状需要及时诊断并采取正确干预措施。目前，超声检查是诊断下肢DVT的主要方法。APTT、PT、TT、TAT是临床常用的凝血指标[6,9]。Fib本质是一种蛋白质，发挥血液凝固作用。D-D是交朕纤维蛋白特异的降解产物，其水平可反映凝血和纤溶系统的状态[10,11]。有研究报道显示[12]，PAgT主要用于反映血小板的聚集情况，血小板的黏附、聚集情况将迅速增强，进而导致血小板血栓形成。行彩超检查诊断DVT具有较高的准确性，床旁彩超还具有实时、方便及重复性高的优势[13,14]，目前，有关床旁彩超联合凝血-纤溶标志物检测对ICU患者下肢DVT的诊断及集束化干预效果评价的研究较少，因此，本研究对此展开探讨。

本研究结果显示，DVT组和非DVT组患者的APTT、PT、TT测定值无显著差异；DVT组的Fib、D-D、PAgT、TAT水平显著高于非DVT组。以往研究[15]认为，炎症因子与下肢DVT的关系密不可分，炎症因子的大量产生易导致血液高凝状态的形成，Fib、D-D等因子在DVT形成中起关键作用，对血栓的形成有促进作用。结合本研究结果，笔者认为，患者若发生血管损伤，其可激活凝血系统，大量凝血活酶及组织因子进入血液，又进一步激活外源性凝血系统，共同促进机体出现高凝状态，导致DVT的发生。

本研究结果显示，床旁超声诊断与超声血管造影的结果具有较高的整体符合率，床旁超声诊断DVT的灵敏度及特异度较高。床旁超声结果是由超声波入射到人体后反射回探头后经后处理所获取的图像信息，在下肢DVT的不同时期，超声表现不同，在DVT急性期，血栓在图像上显示为低回声，在无DVT时，在床旁超声检查时若不施加压力，静脉腔会出现塌陷，有DVT出现时，给探头施加压力，静脉段则不能完全压闭，以此来鉴别DVT[16]。床旁超声可作为诊断DVT的附加技术，可视化血液流动过程，显示血液流动的速度和方向。床旁彩超具有实时、动态、重复性好的特点，对静脉血管的检查具有很高的价值，对于ICU患者是否发生下肢DVT是一项很好的检查方法。

此外，本研究还发现，治疗5 d、7 d时，干预组患者的髌上15 cm、髌下10 cm肢体周径显著小于对照组，提示集束化干预策略可改善DVT带来的危险。分析其原因可能为：在制定的集束化干预措施里，采取早期功能锻炼可以很好地缓解下肢肌肉麻痹，使下肢血流正常流动；健康教育可帮助患者恢复精神状态及信心。间歇充气压力装置能够赋予患者骨骼肌与生理相似度高的泵血功能，改善下肢血液回流情况，抑制血栓形成。

ICU患者出现下肢DVT的临床表现多隐蔽，仅依靠临床症状诊断DVT的效果不佳，容易延误治疗，加重病情。床旁超声诊断下肢DVT的准确率较高，而集束化干预采用健康信念模式为指导的健康教育、早期功能锻炼、间歇充气加压装置和药物预防措施[17]提升患者预后结局。以往研究[18,19]多针对下肢DVT患者的影像学诊断做出相关探究，联合集束化干预策略进行研究尚不够深入，因此，本研究所制定的集束化干预策略对预防下肢DVT具有重要意义。

综上，床旁彩超、凝血-纤溶指标检查对于发现ICU患者并发下肢深静脉血栓具有一定的临床价值，DVT患者在溶栓基础上联合集束化干预，能够更好地得到溶栓效果，缓解临床症状。